Д-р Александър Ангелов завършва Медицински университет – София и специализира ревматология в УМБАЛ „Св. Иван Рилски“. Докторант е с дисертация на тема: “Как възпалителните процеси въздействат на сърдечно-съдовата система“. Изкарал е клинични и научни стажове в университетски болници в Прага и Краков.

Сертифициран е от Европейската лига срещу ревматизъм (EULAR) за интерпретация на рентген, скенер и ядрено-магнитен резонанс, както и за извършване мускулно-скелетна ехография.

Притежава дългогодишен опит с физиотерапия и рехабилитация на опорно-двигателния апарат, като е част от екипа на физиотерапевтичен център.


Има международни публикации в сферата на ревматологията, COVID-19 и анатомия. Рецензент е към едно от най-престижните научни списания Rheumatology International.

 

 

- Д-р Ангелов, какво заболяване е ревматоидният артрит?

 

Ревматоидният артрит е автоимунно възпалително заболяване, което поразява ставите, но може да засяга и други органи, например белия дроб под формата на изливи или интерстициална болест. Самото заболяване засяга доста широк диапазон от възрастови групи с различни пикове. Както повечето автоимунни болести, ревматоидният артрит се среща по-често при жени, отколкото при мъже.

 

Има поредица от рискови фактори, които играят роля в развитието на заболяването като различни генетични, инфекции, както и тютюнопушене.

 

Има различни теории за патогенезата на самото заболяване, като например теорията, че някои бактерии променят -„цитрулинират“ определени белтъчни пептиди, което води до развитие на възпаление. Възможно е например при хора, които имат проблеми с венците и генетична предразположеност, това да бъде едно начално огнище за отключване на автоимунен процес. Всъщност доста често пациентите с ревматоиден артрит имат проблеми с венците и затова е хубаво да се погрижат и за този проблем.

 

Като цяло е важно хората да не подценяват здравословните проблеми, особено тлеещи инфекции. Те доста често са отключващ фактор, без значение дали са вирусни или бактериални.

 

При заболяването се наблюдава полиартрит, т.е. възпаление на множество стави. За разлика от заболяванията от спектъра на спондилоартритите като болестта на Бехтерев и псориатичния артрит, ревматоидният артрит е по-често симетричен – засяга малки стави на ръцете и краката и от двете страни на тялото.

 

- Как се отдиференцира състоянието? Може ли да се ориентира пациентът дали става въпрос за ортопедичен или ревматологичен проблем?

 

Хубав въпрос. Обикновено казвам, че ако нещо някъде ви боли и не сте се ударили или наранили, не сте за ортопед/травматолог, а по-скоро за ревматолог.

 

Особено характерна за ревматичните болести е възпалителният тип болка. Това е болка, която често е със скрито начало т.е. не е лесно да се уточни кога точно се е появила, явява се и в покой/вечер, придружена е от повишена скованост и се подобрява при раздвижване.  Ревматичните болести са комплексни и често са изключително многолики.

 

За жалост диагнозата доста често се забавя поради много причини, към които спада и търсенето на неправилен специалист. При някои заболявания тя се поставя след години, като това разбира се зависи и от това колко агресивно протича самото заболяване. Пациентите понякога минават и през ненужни артроскопски процедури.

 

След като вече дойдат при нас, за отдиференциране на заболяването много помага параклиниката и имунологията. Съществуват много характерни рентгенови прояви, по които може да се различи един спондилоартрит от ерозивния ревматоиден артрит. При ревматоидния артрит има и т.н. ревматоидни фактори и цитролинирани пептиди, като anti-CCP, anti-MCV и др. Те се откриват често, но не винаги.

 

Съществува и т.н. серонегативен ревматоиден артрит, при който пациентите са с изявена симптоматика, но в кръвта им не се намират никакви имунологични фактори.

 

- Как се поставя диагнозата?

 

Различните организации имат различни критерии. Тези критерии са по-скоро класификационни, а не диагностични. Както при повечето гайдлайни и критерии има доза индивидуалност и лекаря трябва обосновано да взима своите решения, тъй като пациентите невинаги покриват всички критерии.

 

Съществува критерии за болка в ставите, съмнителна за прогресия към ревматоиден артрит. Колко са засегнатите стави, от колко време са налични симптомите, големи или малки са ставите... По отговорите на пациентите се определят даден брой точки и в комбинация с намерените възпалителни маркери – ЦРП и СУЕ, а и серологичните изследвания и ревма-факторите може да се постави съответната диагноза.

 

Както казах, има и случаи, при които в кръвта не се намира нищо характерно, както е при серо-негативния ревматоиден артрит. Когато обаче са засегнати над определен брой стави, диагностицирането е сравнително по-лесно.

 

- Само ставите ли засяга тази болест и какво е нейното развитие във времето?

 

Болестта може да протече доста разнообразно. Да, води се възпалително-ставно заболяване, но имунологичните процеси протичат навсякъде в организма и могат да се появят различни други белези, като ревматоидни възли по кожата или интерстициална болест на белия дроб, която е доста инвалидизираща, тъй като намалява допълнително функционалния капацитет.

 

Бъбреците не се засягат особено често, конкретно при рематоидния артрит, но все пак не е невъзможно.

 

Притичането е доста индивидуално, отново в зависимост от агресивността на артрита. Някои хора могат да се инвалидизират доста бързо, докато други могат дълго да търпят болките и да не се деформират.

 

Тук идва ролята на ранната диагноза и ранното лечение. С помощта на модерните диагностични методи – лабораторни и образно-диагностични, диагнозата се поставя много по-рано и ако се започне адекватно лечение при ранен или много ранен артрит, шансовете за ремисия са много по-големи. Колкото по-рано започне имуносупресивната терапия, толкова по-добър е изходът за пациента и не се достига до инвалидизация и промяна в ставите.

 

Екстраартикуларните промени, т.е. тези извънставни увреждания, за които говорихме преди малко, се свързват с агресивност и напреднало състояние на болестта.

 

- Какви са рисковите фактори за възникване на заболяването? Може ли да бъде профилактирано?

 

Истинска профилактика липсва. Ако говорим за намаляване на риска, подобряването на качеството на живот, чрез по-добри навици, особено при генетично обременени – жена с болна майка например.

 

Пушенето, както казахме, е един голям рисков фактор и все повече се предполага, че е замесено в етиологията на заболяването. Освен като отключващ фактор, доста се асоциира и с по-агресивния ход на заболяването.

 

Хубаво е да спомена, че ако някой от пациентите ни има риск от развитие на диабет, или вече диагностициран такъв, при лечението на автоимунните заболявания често се влошава състоянието, тъй като употребата на кортикостероиди покачва кръвната захар.

 

- Как се лекува ревматоидният артрит?

 

Използват се т.н. болест-модифициращи антиревматични лекарства, или накратко БМАРЛ. Златният стандарт и средство на първи избор често е метотрексат. Ако с него не се постигне ефект от 3 до 6 месеца, вече може да се добави допълнителен медикамент към терапията, или да се смени изцяло.

 

Самото лечение с метотрексат е доста бавно, тъй като отнема време да се натрупа. Затова правим и мостова терапия с кортикостероиди, които работят бързо и облекчават пациентите докато проработи метотрексатът.

 

Използват се и други лекарства, като хидроксихлорохин.

 

Употребата на нестероидни противовъзпалителни средства помага за моментно облекчение на симптомите, но в дългосрочен план не е решение на проблемът. Те имат и свои странични ефекти, върху бъбреците, а и други органи.

 

Когато става въпрос за много засегнати стави, кортикостероидът може да се даде през устата под формата на таблетки, но ако е засегната една става, или малък брой стави, в зависимост от поносимостта на пациента, терапията може да се приложи и чрез вътреставна инжекция. Това е много ефективно и помага за минимализиране на системните ефекти на лекарствата.

 

- Напредват ли знанията ни по отношение на ревмаотлогията? С какви иновации може да се похвали специалността?

 

Сферата на ревматологията се развива с доста бързи темпове. Има много нови медикаменти, които в момента се регистрират, а и много проучвания. Нивото в нашата държава е високо. Бих казал, че правим почти всичко, което се прави в световен мащаб.

 

Медикаментите, които се одобряват по света не закъсняват особено много при въвеждането им в България и мога да кажа, че достъпът на пациентите до медикаменти за лечението на автоимунни заболявания е добър. Благодарение на това не оставяме пациентите да стигнат до деформации и усложнения, каквито има по учебниците. Това вече е доста рядко, освен при хората, които не си обръщат внимание.

 

- Говорейки за автоимунни заболявания, не може да не се зададе въпросът как повлиява ковид-19 тези пациенти?

 

Няма данни, че инфекцията протича по-тежко, въпреки че пациентите са имуносупресирани, т.е. с намален имунитет. Можем да причислим тази група пациенти към общата популация.

 

Всъщност, точно заради тази имуносупресивна терапия, рискът от развитие на цитокинова буря е по-нисък и някои експерти дори твърдят, че пациентите им с лупус например, доста по-леко прекарват заболяването. Тези пациенти са много малко и индивидуалният опит е недостатъчен, за да направим заключение и наистина да твърдим, че при всички инфекцията е лека.

 

Всичко е много индивидуално – има и здрави хора, които карат по-леко или по-тежко инфекцията. Всичко е въпрос на рискове и шансове. Има логика протичането да е по-леко, но аз не бих направил такова изявление и по-скоро бих казал, че са сравними с общата популация.

 

Освен това, не трябва да забравяме, че именно заради намаления имунитет, рискът от вторичните бактериални инфекции е по-висок.

 

Извън това, в момента най-голямата рематологична клиника в България е превърната в ковид-отделение, което силно затруднява скрининга и лечението на нашите пациенти. Ние не можем да им обърнем същото внимание, както обикновено и реално поемаме само най-тежките случаи и отново има изчакване, тъй като капацитетът ни е доста намален. Не можем да провеждаме адекватно и амбулаторни прегледи, тъй като сме основно ангажирани с болни от ковид и техническата база е ограничена.

 

Основната комуникация с пациентите в момента е по интернет и по телефона, но е значително по-трудно да ги проследим и да дадем нужното внимание. Наистина новите технологии дават невероятна възможност за подобряване на грижите и оптимизиране на лечението. Със сигурност телемедицината има важно място в бъдещето на ревматологията, но все още не е комфортен метод за много пациенти. Ако трябва да се извърши нещо практично като вътреставна инжекция става много трудно логистично.

 

Тези пациенти имат нужда от проследяване, за да не напредва заболяването и заради ситуацията в момента много хора няма да получат нужните грижи.

 

- Как стои въпросът с употребата на ваксини срещу ковид-19 при наличието на автоимунни заболявания?

 

Много важен въпрос. Има страшно много дезинформация по тази тема, която се разпространява по всевъзможни начини, че понякога и от общо практикуващите лекари и други специалисти. Мои пациенти дори са ми казвали, че други лекар са им се карали, че са си поставили ваксина, тъй като са ревматологично болни.

 

Истината е, че ваксините са позволени и се препоръчват. Вече има доста големи проучвания на пациенти с ревматологични заболявания и няма реални разлики с общата популация. Не се наблюдават обостряния и кризи на заболяването. Пациентите, които приемат имуносупресивна терапия може да не образуват толкова добър имунитет, колкото обикновен човек, но със сигурност е по-добре отколкото без никаква защита.

 

Някои организации дори настояват те да си слагат по три дози и по-късно и бустерна, т.е. дозата при тях да е още по-висока.

 

Хубаво е преди поставяне на ваксината да има „светъл прозорец“, в който имуносупресивната терапия да е намалена, за да се подобри действието на ваксината, ако това е възможно.

 

Теоретично е редно пациентите да са в ремисия, когато поставят ваксина, но това невинаги е възможно, тъй като постигането и при някои заболявания може да отнеме твърде много време.

 

Има проучване за грипната ваксина, въпреки, че не е редно да ги сравняваме, което твърди, че при пациенти с ревматоиден артрит, активността на заболяването няма никакво значение за създаването на имунитет към вируса чрез ваксинация. Затова е по-добре да не се чака, защото колкото повече чакаме, толкова по-голям е рискът от заболяване и съответните усложнения. Знаете, ковид е доста коварно заболяване.