Синдромът на Кушинг е хронично и инвалидизиращо състояние, ако не бъде открито и лекувано навреме. Вече разгледахме основните методи за установяване на хиперкортизолозъм (повишена автономна секреция на кортизол). След поставянето на диагнозата е необходимо да се установи подлежащата причина за това състояние. Това става с допълнителни хормонални, функционални и образни изследвания.


Синдромът на Кушинг се дели на АКТХ-зависим и АКТХ-независим. Тоест повишените нива на кортизол може да се дължат на стимулация от адренокортикотропния хормон (АКТХ), който обичайно се отделя от хипофизата (с някои изключения, които ще разгледаме), или да са независими от този хормон.


И така следващата съответна стъпка в диференциалната диагноза на синдром на Кушинг е изследването на АКТХ. Високи или несъответно нормални нива на хормона АКТХ при доказано висок кортизол, насочват към АКТХ-зависимите форми на синдром. От друга страна много ниски нива на АКТХ говорят за АКТХ-независими хиперкортизолозъм.



Най-честата АКТХ-зависима форма на синдром на Кушинг се дължи на тумор на хипофизата, произвеждащ АКТХ. Следователно, при доказване на хиперкортизолизъм в съчетание с висок АКТХ, е задължително провеждане на ядрено-магнитен резонанс на хипофизата. Наличието на аденом, особено при млади жени, може с голяма вероятност да докаже диагнозата.


И все пак това не винаги е така. В под 10% от случаите, АКТХ може да се отделя и от други тумори в организма – най-често на бял дроб, от стомашно-чревния тракт, панкреаса, надбъбреците и други малигнени тумори. Това е т.нар. ектопична АКТХ секреция. Обичайно в тези случаи клиничната картина се води основно от наличния тумор с отслабване на тегло, астено-адинамия, безапетитие, анемия и др. Възможни са много високи нива на АКТХ, което води до потъмняване на кожата. Чести са тежките електролитни нарушения с много ниски нива на серумен калий.


В някои случаи обаче, при не толкова злокачествено протичащи тумор, заболяването по-трудно се различава от хипофизната форма на синдрома. Освен това случайните тумори на хипофизата (инциденталоми), които не произвеждат хормони са сравнително чести. Тогава дали доказания с МРТ аденом на хипофизата е АКТХ-секретиращ или е инциденталом в съчетание с ектопичен АКТХ синдром?


За да се отговори на този въпрос, се провеждат допълнителни функционални изследвания. Такъв е тестът с голям блокаж с дексаметазон. В хода на теста се приемат по 8 мг дексаметазон в рамките на 2 дни и се мери сутрешен кортизол на сутринта на третия ден. При Болест на Кушинг (хипофизен аденом) кортизолът спада с над 50% в края на теста, спрямо изходните нива, докато при ектопичен АКТХ синдром – не се променя.


По-надежден метод прецизиране на диагнозата е тестът с кортикотропин рилийзинг хормон (CRH) или дезмопресин (антидуретичен хормон). Хипофизните тумори, отделящи АКТХ, имат рецептори за тези две субстанции и реагират на тяхното приложение с покачване на кортизола, докато туморите с ектопична секреция на АКТХ не реагират на теста.


Най-точният метод за доказване на хипофизарен Кушинг, е катетеризацията на кавернозния синус и изследване на кортизол директно в мозъчните съдове. Това е инвазивно изследване, което трябва да се провежда само във високо-специализирани неврохирургични клиники с голям опит. Нивата на кортизола на ниво мозък се сравняват с тези в периферното кръвообращение. Съотношение над 3:1 (мозък:периферия) говори за хипофизен произход на хиперкортизолизма. Липсата на градиент налага търсене на ектопичен Кушинг с целотелесно скениране или ПЕТ-скенер.


Ако се върнем на първата стъпка с изследването на АКТХ и установи, че той е нисък, тогава се налага да търсим АКТХ-независима форма на синдрома. В тези случаи търсим причината в надбъбрека. Провежда се компютърно томографско (КТ) или МРТ изследване на надбъбречните жлези, което най-често показва единичен тумор (аденом) в една от тях. Някои по-редки генетични форми са свързани с множествени двустранни тумори или с микронодуларно увеличение на жлезите.


Правилното поставяне на диагнозата е предпоставка и за успешното лечение на синдрома на Кушинг.


Референции:
1. Gilbert R, Lim EM. The diagnosis of Cushing's syndrome: an endocrine society clinical practice guideline. Clin Biochem Rev. 2008 Aug;29(3):103-6. PMID: 19107223; PMCID: PMC2605410.
2. Fleseriu M, Auchus R, Bancos I, et al. Consensus on diagnosis and management of Cushing's disease: a guideline update. Lancet Diabetes Endocrinol. 2021 Dec;9(12):847-875. doi: 10.1016/S2213-8587(21)00235-7. Epub 2021 Oct 20. PMID: 34687601; PMCID: PMC8743006.