Болестта на Кушинг е резултат от излагане на организма на високи нива на кортизол, които се дължат на тумор на хипофизата, произвеждащ арденокортикотропен хормон (АКТХ). Това е само една, но и най-честата причина за синдром на Кушинг – по-общо понятие, което описва състоянието на хиперкортизолизъм (свръхпродукция на кортизол). Клиничната картина включва промени както във външния вид (окръгляне на лицето, затлъстяване в областта на корема и торса, виолетови стрии, повишено окосмяване), така и редица здравни проблеми, като захарен диабет, остеопороза, артериална хипертония, инфертилитет, депресия и др.


Често диагнозата на заболяването се отлага с години, тъй като заболяването протича много бавно и прогресивно от една страна, а от друга – самият диагностичен процес е сложен и трудоемък.


Провеждането на изследване в насока синдром на Кушинг се препоръчва при следните групи хора:


  • Пациенти със симптоми, които не са характерни за възрастта – например млади хора с артериална хипертония, остеопороза, захарен диабет тип 2 и др.
  • При хора със съчетание на множество от симптомите на Кушинг, които имат прогресиращ характер;
  • Деца с наднормено тегло и изоставане в растежа (обичайно при затлъстяване, децата имат и по-висок ръст от връстниците си);
  • Пациенти с установени случайно аденоми на надбъбрека.

Преди да се пристъпи към изследване в насока хиперкортизолизъм, следва да се изключи външен прием на кортикостероиди за лечение на други заболявания. Това включва и инхалатрони кортикостероиди за лечение на астма и хроничен бронхит, както и инжекционните форми, които се прилагат при остеоартрозна болка.


Тестовете за синдром на Кушинг за скринингови (те установяват дали изобщо има повишен кортизол) и потвърдителни. Последните се прилагат при наличие на положителен скринингов тест за потвърждаване или изключване на диагнозата.


Скрининговите изследвания при синдром на Кушинг са четири вида и се основават на нормалната физиология на хипофизата, надбъбреците и кортизоловата секреция. Важно е да се знае, че кортизолът следва денонощен ритъм и е най-висок сутрин след събуждане, и най-нисък през нощта. От друга страна приложението на дългодействащи кортикостероиди, какъвто е дексаметазона, води до намалено освобождаване на собствен кортизол от надбъбрека. От тук произлизат и основните скринингови тестове:

  • Изследване на свободен уринен кортизол в 24-часова урина – отразява денонощните нива на кортизола, които се отделят през бъбрека в урината.
  • Вечерен слюнчен кортизол в полунощ – използват специални саливети, които събират малко количество от слюнката за изследване. Не се препоръчва тютюнопушене в деня на теста, обаче, тъй като тютюнът може фалшиво да повиши нивата на кортизол в слюнката;
  • Експресен блокаж с 1 мг дексаметазон – вечер в 23 часа се дава 1 мг дексаметазон под формата на таблетка, като сутрин след събуждане се взема кръвна проба за кортизол. Нормално той трябва да спадне под 50 нмол/л.
  • Малък блокаж с дексаметазон – в рамките на 48 часа се приемат по 2 мг дневно дексаметзон, като в края на теста се взима кръв за кортизол.

Двукратното изследване на висок уринен или вечерен слюнчен кортизол, както и липсата на потискане от дексаметозон, налага допълнителни по-задълбочени изследвания в насока хиперкортизолизъм.


Като второетапни потвърдителни тестове за синдром на Кушинг, се прилагат:

 

  • Вечерен серумен кортизол в полунощ – прилага се само в клинични условия, като кръвта следва да се вземе на 48-мия час от хоспитализацията, за да се избегне стреса от постъпването в болница. В най-оптималния вариант пациентът би трябвало да е заспал, макар и да е трудно приложимо.
  • Комбиниран тест с малък блокаж и CRH (кортикотропин рилийзинг хормон). Трудно приложим е в България, тъй като липсва CRH. Това е хормон, който се отделя от хипоталамуса и стимулира отделянето на АКТХ от хипофизата и съответно кортизол от надбъбрека. Принципът на теста е, че собствената кортизолова секреция се потиска с „малкия блокаж“ с дексаметазон (2 мг дневно за два дни), след което се прилага венозно CRH и се мери кортизол. При пациентите с Кушинг, нивата на кортизол се покачват след CRH, докато нормално той трябва да остане нисък.

Наличието на положителни скринингови и потвърдителни тестове категорично може да постави диагнозата синдром на Кушинг. Третата стъпка в диагностичния процес включва установяването на причината за хиперкортизолизма – дали е аденом на хипофизата или надбъбрека, друг тумор или генетично заболяване.


Референции:

1. Gilbert R, Lim EM. The diagnosis of Cushing's syndrome: an endocrine society clinical practice guideline. Clin Biochem Rev. 2008 Aug;29(3):103-6. PMID: 19107223; PMCID: PMC2605410.
2. Fleseriu M, Auchus R, Bancos I, et al. Consensus on diagnosis and management of Cushing's disease: a guideline update. Lancet Diabetes Endocrinol. 2021 Dec;9(12):847-875. doi: 10.1016/S2213-8587(21)00235-7. Epub 2021 Oct 20. PMID: 34687601; PMCID: PMC8743006.