Белодробната тромбемболия (БТ) е патологично състояние, при което кръвен съсирек (тромб) се озовава в артерия в белия дроб и блокира кръвния ток към него. Тя най-често е в резултат на тромб, който води началото си от дълбоката венозна система на долните крайници. Въпреки това, макар и в редки случаи тромб може да попадне в белия дроб и от вените на таза, бъбреците, горните крайници или дясната камера на сърцето. Придвижвайки се към белия дроб, големи тромби могат да застанат на мястото на разделяне на главните белодробните артерии или на лобарни клонове на артериите и да предизвикат срив в хемодинамиката, който води до драматични симптоми.
На патоанатомично ниво тромбоемболията се разделя на: остра - когато тромбът е разположен централно в лумена на съда и води до неговото запушване и раздуване и хронична – когато тромбът е разположен ексцентрично и лежи към стената на съда, запушва повече от 50% от лумена му и има признаци на реканализация. Също така белодробната тромбемболия може да се раздели на: централна – засяга главната белодробна артерия, лявата и дясната главна белодробна артерия и итерлобарните артерии. Периферна – включва зоните на сегментните и субсегментните артерии.
Белодробната тромбемболия се означава като масивна, когато засяга главните пулмонални артерии или в случаите, когато води до хемодинамичен срив.
По своя характер белодробната тромбемболия е потенциално смъртоносна. Като причина за смъртност тя се нарежда на второ място след внезапната сърдечна смърт. Повечето от пациентите умират в първите часове след възникването на състоянието. Главна причина за това е честото „пропускане” на диагнозата, независимо от технологичния напредък в диагностичните методи. Това се дължи на факта, че оплакванията и симптомите на пациента са неспецифични.
Класическата клинична картина е на белодробната тромбемболия включва внезапна гръдна болка, скъсени дихателни движения и хипоксия (недостиг на кислород). Проблемът е, че пациентите рядко се представят с тези оплаквания и нямат ясни симптоми при пристигането им в лечебното заведение.
Симптомите на белодробната тромбемболия могат да варират от постепенно прогресиращ задух до остър хемодинамичен срив. Тя трябва да се подозира у всички пациенти, при които има дихателни нарушения, които не могат да се обяснят с друга диагноза.
За образуването на тромб има главно три предразполагащи фактора: увреда на кръвоносната стена, нарушение в движението на кръвта (стаза или турбуленция) и хиперекоагулабилитет – триада на Вирхов.
Важни анамнестични данни и придружаващи заболявания, нарушаващи триадата на Вирхов и предразполагащи към развитие на белодробната тромбемболия са: обездвижване, анамнеза за тромбофлебит, хирургични интервенции в последните три месеца, травма, бременност, варикозни вени, прием на орални контрацептиви, злокачествени заболявания (особено на белия дроб), интравенозни наркотици, хемолитична анемия, тромбоцитоза, възпалителни заболявания на червата, тютюнопушене, вродени тромбофилии и др.
Специфични симптоми при пациенти с белодробната тромбемболия са: учестено дишане (над 16 в минута), хрипове, гръдна болка, кашлица, тахикардия (сърдечна честота над 100 удара в минута), кръвохрак, повишена температура над 37,8 градуса по целзий, акцентуиран втори сърдечен тон, клинични белези за тромбофлебит, оток на долните крайници, цианоза и др.
Рутинните лабораторни изследвания не влизат в помощ при диагностицирането на белодробната тромбемболия, а по-скоро служат за разпознаване на друго придружаващо заболяване. Потенциално полезни лабораторни изследвания при подозиране на това състояние са: изследване на Д-димер, ниво на исхемия-модифициран албумин, броя на левкоцитите, артериален газов анализ, нива на серумен тропонин, мозъчен натриуретичен пептид.
ЕКГ може да покаже признаци на тахикардия и неспецифични промени на S-T сегмента и Т-вълната.
От образната диагностика в употреба могат да влязат: компютър-томографската ангиография - златен стандарт за диагностицирането на белодробна тромбемболия. Рентгенографията на бял дроб - в повечето случаи показва отклонения, но не е специфична. Трансезофагеална ехокардиография - може да установи централна белодробна тромбемболия. Венография – най-вече за диагностика на дълбока венозна тромбоза.
В диференциалната диагноза влизат: остър коронарен синдром, кардиогенен шок, синкоп,остър перикардит, остър респираторен дистрес синдром, ангина пекторис, инфаркт на миокарда, аортна стеноза, митрална стеноза, плеврит, медиастинит, мастна емболия, емфизем, синдром на горна куха вена, дилатативна или рестриктивна кардиомиопатия, сърповидно клетъчна анемия тревожни разстройства.
4641
Библиография:
1.Worsley DF, Alavi A. Comprehensive analysis of the results of the PIOPED Study. Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis Study. J Nucl Med . 1995 Dec. 36(12):2380-7.
2. Kline JA, Runyon MS. Pulmonary embolism and deep venous thrombosis. In: Marx JA, Hockenberger RS, Walls RM, eds. Rosen's Emergency Medicine Concepts and Clinical Practice . 6th ed. 1368-1382. Vol 2.:
3. Ozsu S, Oztuna F, Bulbul Y, et al. The role of risk factors in delayed diagnosis of pulmonary embolism. Am J Emerg Med . 2011 Jan. 29(1):26-32.
4. Wharton LR, Pierson JW. JAMA. Minor forms of pulmonary embolism after abdominal operations .
5. Mitchell RN, Kumar V. Hemodynamic disorders, thrombosis, and shock. In: Kumar V, Cotran RS, Robbins SL, eds. Basic Pathology . 6th ed. Philadelphia, Pa: WB Saunders; 1997:. 60-80.
6. Boyden EA. Segmental Anatomy of the Lungs: Study of the Patterns of the Segmental Bronchi and Related Pulmonary Vessels . New York, NY: McGraw-Hill; 1955:. 23-32.
7. Geerts WH, Code KI, Jay RM, Chen E, Szalai JP. A prospective study of venous thromboembolism after major trauma. N Engl J Med. 1994 Dec 15. 331(24):1601-6.
8. van den Heuvel-Eibrink MM, Lankhorst B, Egeler RM, Corel LJ, Kollen WJ. Sudden death due to pulmonary embolism as presenting symptom of renal tumors. Pediatr Blood Cancer. 2008 May. 50(5):1062-4.
9. Stein PD, Beemath A, Matta F, Weg JG, Yusen RD, Hales CA, et al. Clinical characteristics of patients with acute pulmonary embolism: data from PIOPED II. Am J Med. 2007 Oct. 120(10):871-9.
