Антикоагулацията при хората в напреднала възраст е комплексен въпрос. Решението за въвеждане на антокоагулантно лечение при наличие на предсърдно мъждене зависи от очакваните ползи (намаляване на риска от тромбо-емболичен инцидент) и на евентуалните рискове – повишена опасност от значим хеморагичен инцидент, особено вътречерепен.


Съвременните препръки са да се прилага орална антикоагулация при всички пациенти над 75-годишна възраст, които са с предсърдно мъждене и при които няма противопоказания за такова лечение. Пациентите между 65- и 75-годишна възраст също трябва да бъдат антикоагулирани, особено при наличие и на други сърдечносъдови рискови фактори.


Показания за антикоагулация


  • Хронично или пароксизмално предсърдно мъждене;
  • След определени видове инфаркт на миокарда; 
  • При механични клапни протези;
  • Превенция и лечение на дълбоки венозни тромбози и белодробни емболии

Глобално предсърдното мъждене увеличава четири до пет пъти риска от церебрален съдов инцидент от емболичен характер (инсулт). Хората в напреднала възраст са в особено голям риск като се има предвид, че честотата на предсърдно мъждене достига до 10 % от хората над 80 години.


Ползи от антикоагулантите при предсърдно мъждене


Множество рандомизирани клинични проучвания, включващи хиляди пациенти, са доказали ползите от пероралната антикоагулация. При предсърдно мъждене глобално абсолютният риск от церебрален съдов инцидент се намалява от 4,5 на 1,4 %. Това важи за пациентите с висок и умерен риск. При пациентите с нисък риск по-благоприятно е лечението с аспирин.


Кои са рисковете, свързани с перорална антикоагулация при пациенти в напреднала възраст?


Най-сериозното усложнение, от което се опасяваме при перорална антикоагулация е значим кръвоизлив, най-често вътречерепен или ретроперитониален, т.е. кръвоизлив, който изисква хоспитализация, трансфузия на кръвни продукти и е животозастрашаващ. Риск от хеморагия е свързан с 3 основни фактора: самата антикоагулация (нейната интензивност и продължителност), индивидуални особоности на пациента и евентуални лекарствени взаимодействия.


Най-често срещаните рискове за кръвоизлив са: възраст над 75 години, артериална хипертония, някои придружаващи заболявания (злокачествено заболяване, стомашна язва, дефицит на хемостазата), стойност на INR>3, и придружаващ прием на аспирин, нестероидни противовъзпалителни, някои антибиотици и други.


При изписване на каквито и да е медикаменти, лекарят трябва да бъде уведомен, че пациентът приема орални антикоагуланти. Веществата, които усилват антикоагулантният ефект са: алкохол, амиодарон, изониазид, флуканазол, метронидазол, ко-тримаксазол, еритромицин, омепразол, пропранолол и други. Веществата, които намаляват антикоагулантният ефект са: карбамазепин, рифампицин, барбитурати и други. Съответно при необходимост дозата на антикоагулантната терапия може да бъде временно адаптирана.


При възрастните хора има по-голям риск от падания, опасна ли е тогава антикоагулантната терапия?


Предполага се, че при антикоагулнтна терапия при удар по-лесно се образува хематом или кръвоизлив. Известно е, че рискът от падания се увеличава с напредването на възрастта. Всъщност са проведени изследвания по този важен въпрос и рискът от церебрална хеморагия след падане е много нисък, дори при пациент на антикоагулантно лечение. Анализ е изчислил, че един възрастен пациент трябва да падне средно 295 пъти годишно, за да може да се твърди, че ползите от антикоагулантното лечение са по-ниски от опасността от церебрална травматична хеморагия.


При всеки пациент в напреднала възраст преди назначаване на антикоагулантно лечение трябва да бъде изчислен риска от падане и да бъдат взети съответните решения.

 
Библиография:
Man-Son-Hing M,Nichol G, LauA, et al.Choosing antithrombotic therapy for elderly patients with atrial fibrillation who are at risk for falls. Arch Intern Med 1999
Torn M, BollenWL, van der Meer FJ, et al. Risks of oral anticoagulant therapy with increasing age. Arch Intern Med 2005