Пероралната антикоагулация като превенция на тромбоемболични инциденти е често предписвана в кардиологията и представлява проблем при необходимост от хирургична интервенция. При всеки един случай е необходимо сериозно да се преценят рисковете от евентуалното прекратяване или напротив – продължаване – на антикоагулантната терапия. Взиманите през устата такива медикаменти е редно да се прекратят преди оперативна намеса поради повишения риск от кървене, но може и да бъдат продължени при кожна операция в малък обем или някои дентални манипулации. За пациентите с висок риск от тромбоемболия е нужно хапчетата да бъдат заместени с хепаринови инжекции. Оценката на риска зависи от тежестта на сърдечното заболяване, наложило на първо време антикоагулацията.


Статията има за цел да е с чисто информативен характер, за да ориентира пациентите колко важно е тяхното лечение и какви биха могли да бъдат евентуалнте последиците от нестриктното му спазване; както и да даде обяснение на пациента защо лекарят би променил терапията по време на хирургична интервенция. Всяка лекарска препоръка в това отношение трябва строго да се спазlа, защото всеки случай е индивидуален.


Риск от тромбоемболични инциденти при прекратяване на антикоагулантната терапия


Както стана ясно, това е много специфично и тясно свързано с конкретното състояние на пациента. Ето няколко особености, свързани с най-честите показания за провеждане на перорална антикоагулантна терапия:

 

  • Предсърдно мъждене

Днес то представлява най-честото показание за провеждане на антикоагулантно лечение за продължителен период от време. Без него, пациентът с предсърдно мъждене е със среден годишен риск от тромбоемболичен инцидет около 4-5%. За пациентите под 60 годишна възраст без други рискови фактори този риск е значително по-нисък. Сред основните рискови фактори са възрастта, сърдечната недостатъчност, диабетът, артериалната хипертония и вече преживян тромбоемболичен инцидент.


Още по-голяма е вероятността за инцидент при тези пациенти, при които освен предсърдно мъждене има още и някое от следните състояния: ревматична увреда на митралната клатпа, наличие на клапна протеза, пациенти с наличен предсърден тромб.


При пациенти, страдащи от това нарушение на ритъма, поддържането на ефикасна антикоагулация с INR между 2 и 3 намалява с две трети годишния риск от тромбоемболични инциденти, в сравнение с тези, които не провеждат такова лечение.

  • Наличие на клапен порок

Някои болести на клапите изискват задължително провеждане на ефикасна перорална антикоагулация. Най-висок е рискът в случаите на ревматизъм на митралната клапа. Инцидентите са по-чести в случаите на стеноза, в сравнение с тези на инсуфициенция; това важи в особена степен ако клапният порок се съпътства от предсърдно мъждене.


Всички пациенти, които имат механична клапна протеза, трябва да провеждат антикоагулантно лечение. Митралната клапна протеза е свързана с по-голям риск в сравнение с аортната. Оценено е, че при липса на антикоагулантна терапия годишният риск от тромбоенболичен инцидент е между 12 и 23%*!


Как се процедира в ежедневната практика?

Сърдечносъдовите болести за социално-значими заболявания. За съжаление, те са широко разпространени в индустриално развитите страни. Почти всеки лекар от специалностите, различни от кардиология, среща ежедневно пациенти с такива придружаващи заболявания. Немалка част от пациентите, при които се налага хирургична интервенция, приемат антикоагулантна терапия. Те обаче не са пред задънена улица.


Продължаването на антикоагулацията излага пациента на висок риск от кървене, още повече при тези лекарства то е такова, че не може да бъде бързо коригирано при необходимост. Съответно терапията следва да се прекратява преди всички хирургични или инвазивни интервенции, с изключение на тези с много малък риск от кървене.


Преди операцията

  • Кога трябва да се спрат хапчетата?

Ако пациентът приема антикоагулантна терапия е редно да информира лекарския екип, който ще го оперира, предварително. Обикновено са нужни до няколко дни за нормализиране на INR, като това зависи от полу-живота на медикамента, който се приема.

 

  • Кога (и защо) се предвижда заместване с хепарин?

За разлика от антикоагулантните хапчета, чийто ефект се появява с натрупване до няколко дни след стартиране на приема, ефектът на хепарина се появява само няколко часа след началото на лечението. Нещо повече, той е и лесно обратим, в случай на кървене, тъй като за него съществува антидот. Тези му свойства го превръщат в особено подходящ медикаменти за покриване на периода между спиране на лечението с антикоагуланти и провеждането на операцията.


Най-често се прилага нискомолекулярен хепарин, но формите и дозите зависят от конкретния риск от тромбоемболичен инцидент при пациента.

 

Библиография:

*6 Salem DL, Stein PD, Al-Ahmad A, et al. Antithrombotic therapy in valvular heart disease. Native and prosthetic : The 7th ACCP Conference on Antithrombotic and thrombolytic therapy. Chest 2004;126:457S-82S.