Разговор с д-р Емилия Йорданова – специалист оториноларинголог, Мед. център "Асцендент", ул. "Бачо Киро" №47, GSM 0878650850
 
Puls.bg: Д-р Йорданова, какво представляват алергичните ринити?
Д-р Йорданова: Ринитът представлява възпаление на носната лигавица, което може да бъде предизвикано от различни причинители. На базата на причинителите ринитите се разделят на:

Алергични – възпаление, предизвикано от определен алерген, характеризиращо се със секреция от носа, запушване, сърбеж в носа и кихане. В зависимост от продължителността на алергенната експозиция те се делят на:
1. Сезонен алергичен ринит – сенна треска, сенна хрема
2. Целогодишен алергичен ринит
3. Професионален алергичен ринит

Инфекциозни ринити:
1. Остър инфекциозен ринит – той е вирусен с вторична бактериална инфекция.
2. Хроничен инфекциозен ринит – при наличие на симптоми над 8-12 седмици и често засягане на синусите.

Други ринити (неалергични и неинфекциозни):
1. Идиопатичен – той е целогодишен с неизвестен причинител. Може да се провокира от студен въздух и негативни емоции.
2. Ринит с носни полипи. Среща се при:
  • астма и непоносимост към аспирин и други нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС)
  • непоносимост към НСПВС без астма
  • хронични инфекциозни риносинуити
3. Професионален неалергичен
4. Хормонален
  • по време на бременност и пубертет
  • дисфункция на щитовидната жлеза

5. Медикаментозен – при продължителна употреба на капки за нос;   смъркане на кокаин; приемане на различни медикаменти като медикаменти понижаващи кръвното налягане, орални контрацептиви, НСПВС

6. Ринит предизвикан от храни – например при хронично консумиране на лютиви и горещи храни и алкохол

7. “Емоционален” ринит – предизвиква се от стрес и сексуална възбуда

От друга страна алергичният ринит, според продължителността на оплакванията, се подразделя на “интермитентен” и “персистиращ”, а според тежестта на оплакванията и въздействието им върху качеството на живот на пациентите на “лек”, “умерено тежък-тежък”. При леките форми пациентите имат нормален сън, нормална активност през деня, спорт и развлечения. Нормална работа и учебни занимания, леко изразени симптоми на заболяването. При „умерено тежък-тежък” са налице един или повече от следните белези – нарушен сън, намалена активност през деня, ограничения при спорт и използване на свободното време, ограничения при работата и учебния процес, безпокоящи симптоми.

Puls.bg: Каква е честотата, с която се срещат алергичните ринити?
Д-р Йорданова: Алергичният ринит е най-честото алергично заболяване. В страните от Европейската общност неговата честота е 10-40% , във Великобритания – 20%, в Австралия – 33%. В България, според последното проучване, честотата на алергичен ринит е 18,2%. Боледуват главно подрастващите и младите хора, като пикът е между 10-20 годишната възраст и след 50 години честотата рязко намалява. Във възрастта до 20 години преобладава мъжкият пол, а след това честотата се изравнява.

Градските жители боледуват по-често от тези по селата, като у нас съотношението е 25% към 17%. Социалната значимост на алергичния ринит се определя не само от неговата честота, но и от икономическата цена на заболяването. В Европа директните годишни разходи са 1-1,5 млрд. евро, а индиректните 1,5-2млрд. В САЩ директните разходи за 2000г. са 6 млрд. долара, а индиректните 250 млрд. долара.
 
Puls.bg: Кои са причинителите на алергичните ринити?
Д-р Йорданова: Въздушнопреносимите алергени са най-честата причина за алергичните ринити. Най-общо има 2 вида алергени:

Indoor – алергени – главно домашните кърлежи, домашните животни, насекоми или от растителен произход
Outdoor – алергени – включват полените и плесените

Домашните микрокърлежи от род Dermatophagoides са най-важните Indoor алергени, намерени в проби от домашен прах. Най-високата концентрация на микрокърлежи и техните алергени е намерена в матраците и дюшеците, тъй като домашните кърлежи се хранят с епидермални люспички от човешката кожа. Натрупват се също така във възглавниците с пълнеж от перушина, персийските килими и плюшените завеси, играчки и др.

Алергени от домашни животни – освен кучетата и котките, морските свинчета, хамстерите, зайците, също плъховете и мишките са извор на алергени в жилищата, училищата и болниците. За котките и кучетата алергените са най-вече локализирани в слюнката и козината. За плъховете и мишките алергизиращите съставки се намират в урината, а за конете в козината. Хлебарките са извор на битови алергени, предимно в градските жилища с централно отопление. Наред с алергените, чиято роля е основна, значение имат и други фактори като замърсители на околната среда, продукти от изгарянето на дизеловото гориво, професионални замърсители (бои, бензин), тютюнев дим, вирусни инфекции и др.
 
Puls.bg: Кои са симптомите на заболяването?
Д-р Йорданова: Като начало трябва да отбележа, че има сходни черти на възпалението, характеризиращо алергичните болести както на горните дихателни пътища (ГДП), така и на долните дихателни пътища (ДДП). Това дава основание да се приеме концепцията за “един дихателен път – една болест”.  Практическото следствие от нея е единният подход към алергичното възпаление на всички етажи на дихателният път.
Основните симптоми на алергичния ринит са:
  • кихане – често многократно, особено при сезонния алергичен ринит
  • сърбеж в носа, очите, небцето и ушния канал
  • запушване на носа – доминиращо при целогодишния алергичен ринит
  • секреция – водниста при сезонния и слузна и непостоянна при целогодишния алергичен ринит, при който се среща и т.нар. “задна хрема”.
Допълнителни симптоми са:
  • нарушено обоняние, характерно за целогодишния алергичен ринит
  • конюнктивит – чест при сезонния и рядък при целогодишния алергичен ринит
  • хроничен синуит – чест при целогодишния алергичен ринит
За диагнозата алергичен ринит значение има анамнезата за 2 или повече от четирите основни симптоми (кихане, сърбеж, запушване и ринорея) с продължителност по-голяма от 1 час през повечето дни от наблюдението. Може да се наблюдава още умора, главоболие, отпадналост, раздразнителност и дори ниска температура и ринитът да се приеме и лекува неправилно за “простудно заболяване” . При деца с хроничен алергичен ринит се наблюдават някои характерни симптоми:
  • т.н. алергичен поздрав (Allergic salute) – търкане върха на носа с длан за облекчаване на сърбежа, в резултат на което се образува напречна гънка през долната трета на носа
  • тъмни кръгове под очите
  • линии на Dennie-Morgan – подчертани линии или гънки под ръба на долния клепач
  • дишане през постоянно отворена уста, поради запушения нос

Puls.bg: Как се поставя диагнозата алергичен ринит?
Д-р Йорданова: Диагнозата се поставя на базата на една подробно снета анамнеза за давността и характера на оплакванията, връзка между контакт с определен алерген и развитие на оплакванията, развитие на страданието, резултати от проведеното до момента лечение, фамилна анамнеза. Основен УНГ преглед, алергологични изследвания, КАП със съответните алергени, носен секрет – цитологично изследване, рентген, микробиологично изследване, изследване на обонянието и др. КАП (кожноалергични проби) се провежда при всички болни с алергичен ринит или при съмнение за такъв. КАП се извършва при ремисия на алергичното заболяване, за сезонния алергичен ринит – извън поленовия период. КАП не се провежда при деца под 3 годишна възраст и при възрастни над 70 години. КАП не трябва да се провежда при употреба на антихистаминови препарати и трициклични антидепресанти. КАП не се провежда и при скоро прекаран инфаркт на миокарда, некомпенсиран диабет, активна туберколоза и други изострени заболявания в медицинската практика.

Puls.bg: Кои са най-честите усложения при алергичен ринит?
Д-р Йорданова: Най-честите усложнения при алергичен ринит са:
  • серозен отит на средното ухо - среща се по-често при деца, свързан е с повишена секреция и оток на евстахиевата тръба и различна по степен загуба на слуха. Последната особено проличава при учениците.
  • хроничен синуит - среща се при болните от целогодишен алергичен ринит и неалергичен ринит. Проявява се с постоянна секреция от носа, суха кашлица особено нощем, болка в областта на засегнатия синус, главоболие, субфебрилна температура. Диагнозата се поставя с ултразвуково и рентгеново изследване.
Puls.bg: Има ли други заболявания, които протичат с подобни симптоми и може да бъде поставена “погрешна” диагноза ?
Д-р Йорданова: Докато диагнозата на сезонния алергичен ринит е сравнително лесна, то целогодишната алергична хрема може да създаде редица затруднения. При нея водещи симптоми са продължителните оплаквания от запушен нос и упорита секреция, които може да се наблюдават и при редица други заболявания. Затрудненото носно дишане може да се дължи на изкривена носна преграда, чужди тела в носа, носни полипи, тумори на носа, синусите и епифарингса. При деца в съображение влизат още вродената хоанална атрезия, някои вродени тумори, най-често хиперплазия на назофарингеалната тонзила.
 
Puls.bg: Какво е лечението на алергичен ринит?
Д-р Йорданова: Лечението трябва да започне с мерки за избягване контакта с алергена. При сезонния алергичен ринит това включва следните мероприятия:
  • да се следят седмичните и месечните прогнози за поленовата концентрация в населеното място
  • да не се излиза навън и да се държат затворени прозорците по време на високата поленова концентрация, най-вече сутрин
  • климатична инсталация в дома и на работното място
Кърлежите на домашния прах са основен причинител на целогодишния алергичен ринит. Развиват се добре при висока влажност, и при температура 18-28 градуса. Фекалните им частици са по-антигенни от самите кърлежи. Загиват при висока температура (при пране над 60 градуса) и замразяване на -20 градуса (във фризер). Мерките, които могат да се вземат срещу тях са следните:
  • намаляване влажността в дома
  • махане на килимите
  • затваряне на дюшеците в непроницаеми калъфи с цип
  • пране на спалното бельо – над 60 градуса веднъж на 1-2 седмици
  • грижливо почистване на спалното бельо всяка седмица с прахосмукачка
  • децата не трябва да спят с плюшените си играчки; те трябва редовно да се почистват с прахосмукачка и да се държат във фризер през нощта.
Епидермалните алергени от домашните любимци (котка с най-голямо значение, куче, морско свинче, домашни птици) са косми, пърхот и пера. Мерките срещу тях са следните:
  • отстраняване на животните от дома. Дори при тази сурова мярка са необходими още около 6 седмици за отстраняване на космите от жилищните помещения
  • котката да няма достъп до спалнята
  • ако не може да се отстрани по емоционални причини, котката да се къпе поне 1 път седмично.
Мерките срещу плесените са:
  • да се намали влажността в дома
  • обработка с белина на съдържащите плесен места – плочките в банята, дограмата на прозорците, влажните стени
Медикаментозното лечение е симптоматично, но с него се постига най-добър резултат в острата фаза на алергичен ринит. В лечението на алергичен ринит се прилагат следните фармакологични средства:
  • антихистамини
  • алфа-адренергични агонисти
  • кромони
  • антихолинергични средства
  • глюкокортикостероиди – локални и системни.
Адекватното лечение на алергичен ринит трябва да се разглежда като важен елемент от лечението и контрола на бронхиалната астма и е част от профилактиката.

Puls.bg: Какво е мястото на имунотерапията за лечението на алергичен ринит?
Д-р Йорданова: Алергенната имунотерапия (АИТ) е единственото налично в момента етиологично лечение на алергичните заболявания. Тя е въведена за лечение на алергичен ринит през 1911г. АИТ е инжектиране на постепенно увеличаващи се дози алергенен екстракт за потискане на симптомите на алергичната болест. АИТ може да се прилага заедно с всички останали форми на лечение за пълното овладяване на симптомите на болестта. Основният риск при АИТ е анафилаксията. Оптималната продължителност на АИТ все още е неизвестна. Ефективността на АИТ е много по-голяма при пациенти със сезонен ринит, отколкото при такива с целогодишен. АИТ е ефективна в ранните фази на елергичната болест, преди да са настъпили необратими промени в структурата на дихателните пътища.
Индикациите за провеждане на АИТ са:
  • ако отстраняването или избягването на контакт с алергена е невъзможно – най-често при сенна хрема
  • ако медикаментозното лечение е слабо ефикасно или има значителни странични действия
  • ако е налице анамнеза за най-малко 2 сезона при сезонния алергичен ринит и най-малко 6 месеца при целогодишния алергичен ринит
  • ако положителните кожно алергични проби корелират с ринитните симптоми
АИТ се прилага подкожно, локално в носа и под езика с последващо поглъщане.
Контраиндикации за АИТ са:
  •  възрастни болни с генерализирана атеросклероза и ритъмни сърдечни разстройства
  •  болни, които се лекуват с бета-блокери
  •  болни с автоимунно заболяване
  •  бременност
  •  деца под 5 години
  •  при липса на сътрудничество и мотивация от страна на пациента
Ефектът от АИТ може да се наблюдава още първата година (след шестия месец), а продължителността е като правило от 3 до 5 години.

Puls.bg: Показано ли е хирургично лечение при алергичен ринит?
Д-р Йорданова: При средно и тежко изразени патологични промени на лигавицата на носа и околоносните кухини е за предпочитане да се приложат оперативни техники с оглед постигане на трайно подобрение на носното дишане. Ендоназалната хирургия се е наложила като реален способ за подобрение на дренажа и вентилацията при възпалителни и алергични заболявания на носа и синусите. Независимо от много добрите резултати към оперативна интервенция трябва да се пристъпва едва след изчерпване на всички съвременни възможности за консервативно лечение.

Puls.bg: Това заболяване оказва ли влияние върху психиката на болния?
Д-р Йорданова: Подобно на всички хронични заболявания и алергичния ринит води до определени психосоматични проблеми. Така например F.B. Michel е установил, че болните с алергичен ринит се владеят добре, запазват психична стабилност, преодоляват лесно социалния дискомфорт, провокиран от алергичните симптоми, за разлика от болните с бронхиална астма, които често формират психофизиологична регресия, имат крещяща необходимост от емоционална обвързаност и страх от изпитанията на живота. Болните пък с атопичен дерматит според същия автор са подчертано зависими, нуждаят се от протекция и са себенеуверени. Изследванията при алергично болни показват повишена тревожност и депресивни състояния, доминиращо недоверие, хронично прикриване на чувствата и капсулиране на вътрешни конфликти. Алергично болните са затруднени в изграждането на трайно емоционално ангажиращи връзки и трудно разбират проблемите си поради нарушена самооценъчна способност. Личностовият профил на тези болни показва доминиране интровертността, невротизма и агресивното недоверие.
 
Puls.bg: В заключение какво бихте казали за алергичните ринити?
Д-р Йорданова: Накрая искам да отбележа, че алергичния ринит е заболяване, което трябва да се разглежда не изолирано, а като част от концепцията за “единен дихателен път – една болест”. Това налага болните да бъдат обект на наблюдение и лечение от цял екип специалисти - общо практикуващ лекар, оториноларинголог, алерголог, психолог.