Текстът е част от поредицата на БАПЕМЕД в Puls.bg - Персонализирана медицина
Струва ми се, че в последното десетилетие всеки обикновен лекар е все по-близо до думите на Албърт Айнщайн „Искам да знам мислите на Бог, останалото са просто подробности.“ Причината за това станаха последните технологични постижения на високопроизводителното секвениране на нуклеинови киселини от второ поколение (наричано още next generation sequencing (NGS)), което ни позволи по безпрецедентен допреди десетилетие начин да разбираме молекулярните основи на повечето генетично обусловени вродени и придобити заболявания. Промяната в технологичните възможности и в разбиранията за молекулярните основи на живота в здраве и болест доведе до това, което днес наричаме „Персонализирана медицина“.
Голяма част от първите стъпки в областта на персонализираната медицина бяха направени в областта на хематологията по две основни причини – тежестта на заболяванията (т.е. „медицинската необходимост“) и достъпността на биологичен материал за изследване. Станалите емблематични постижения на „персонализираната“ хематология от края на 20. и началото на 21. век, а именно откритието на иматиниб за лечение на заболявания с Филаделфийска хромозома и на АТРА за лечение на промиелоцитна левкемия обаче за повече от 15 години се считаха по-скоро за изключение и много изследователи и клиницисти със свити сърца наблюдаваха липсата на значим напредък в лечението на най-тежките хематологични неоплазии, като острата миелоидна левкемия (ОМЛ), при която общата 5-годишна преживяемост едва достига 20% 1. Отиващата си 2017 г. даде надежда, че разработването на персонализирани диагностични и прогностични подходи и лекарства за остра миелоидна левкемия може в крайна сметка да се увенчае с успех. По-долу накратко ще ги разгледаме.
Напредък в молекулярното и генетичното профилиране на острата миелоидна левкемия
Анализът на данните от пълното геномно и екзомно секвениране на острата миелоидна левкемия показа, че геномът на ОМЛ е сравнително беден на мутации спрямо други неоплазии, а също така, че основният профил на мутациите може да се свърже с естественият процес на стареене на хемопоетичната тъкан 2, 3. Допълнително доказателство, че повечето от мутациите, свързани с острата миелоидна левкемия, са естествен и неизбежен процес, са редицата данни за наличието на така наречената клонална хемопоеза с неясно значение, която чрез NGS подходи се открива в до 10% от хората без хематологични заболявания над 70 години 4.
Чрез таргетно секвениране на 111-те най-често мутирани гени при острата миелоидна левкемия при 1540 пациенти и комбинирането на тези данни с клиничните и цитогенетичните данни се стигна до дефиниране на нови геномно дефинирани подгрупи като пациенти с мутации в гените за РНК-сплайсинг или за хроматина, пациенти с мутации на TP53 гена и подгрупа на пациенти с мутации на позиция R172 на IDH2 гена 5. Тези данни могат да доведат до директно транслиране в клиничната практика в бъдеще, тъй като математическото моделиране на избора на терапия въз основа на тези геномни данни има потенциала за намаляване на броя на алогенните трансплантации с около 20% без да се повлияят клиничните резултати 6. От практическа гледна точка риск-адаптираната терапия при острата миелоидна левкемия се основава на последните промени в така наречената ELN (European LeukemiaNet) класификация, утвърдена от международна експертна група в края на 2016 г. (Табл. 1) 7.
Всички тези стъпки показват все по-бързото навлизане на геномните подходи за избор на подходяща стратегия на поведение при определения пациент от самата диагностика на заболяването. Тази стратегия е имплементирана в изследователската програма от клинични проучвания на редица кооперативни групи при проучване на острата миелоидна левкемия в Западна Европа и САЩ. Значителен терапевтичен пробив обаче може да се постигне не просто чрез оптимизиране и индивидуализиране на настоящите терапевтични подходи, а чрез достигане до клиничната практика на нови таргетни терапии или конвенционални такива с подобрени фармацевтични свойства. През 2017 г. FDA одобри три нови продукта за таргетна терапия при ОМЛ и един с подобрени фармацевтични свойства.
| Рискова категория | Генетична аномалия |
| Благоприятен риск |
|
| Междинен риск |
|
| Неблагоприятен риск |
|
Таблица 1. Генетична стратификация на риска според ELN (2017) 7
Мидостаурин
Вътрешните тандемни дупликации на FLT3 гена (FLT3-ITD) са най-неблагоприятната молекулярна аберация при острата миелоидна левкемия (Табл. 1). Преди повече от 15 години беше показано, че един стауроспоринов аналог, изолиран от дрождите Streptomyces staurosporeus, може да инхибира силните пролиферативни сигнали през мутилиралия FLT3 рецептор при ОМЛ. През 2017 г. бяха публикувани резултатите от продължилото повече от десетилетие фаза 3 проучване RATIFY, включващо 717 пациенти с острата миелоидна левкемия под 60-годишна възраст с молекулярно доказани FLT3 мутации8.
