1. Неопиоидните аналгетици 

 

Неопиоидните аналгетици са група лекарствени средства, които намират широко приложение в практиката при болка с проприоцептивен и екстероцептивен характер, фебрилни състояния, възпалителни процеси и др.


 

2. Класификация

Те могат да бъдат класифицирани по различни начини – по приложението си (аналгетици-антипиретици и нестероидни противовъзпалителни средства), химична класификация според структурата си, според вида ензими, които повлияват и др. Соред химичната си класификация те са: салицилати (Acetylsalicylic acid), производни на фенилоцетната киселина (Diclofenac, Aceclofenac), производни на пропионовата киселина (Ibuprofen, Ketoprofen, Dexketoprofen, Naproxen, Flurbiprofen), производни на индолоцетната киселина (Indomethacin), оксиками (Meloxicam, Peroxicam), пиразолони (Methamizole natrii – Analgin), анилини (Paracetamol, Phenacetin), коксиби (Celecoxib, Parecoxib), други (Nimesulide, Benzydamine), бутилпиразолидиндиони (Oxyphenbutazone, Phenylbutazone) и др.

 

3. Приложение

Фармакокинетично, те се прилагат перорално в повечето случаи, рядко мускулно и венозно. Има и различни супозитории за ректално приложение при деца. Те са киселини, имат добра перорална резорбция и преминават добре през различните бариери (хематоенцефална). Метаболизират се в черния дроб и се излъчват с бъбреците като глюкороконюгати.

 

4. Механизъм на действие

Механизмът им на действие е свързан с инхибирането синтеза на простагландини, което обуславя и множеството им различни фармакологични ефекти. При възпалителни реакции се активира фосфолипаза А2, която индуцира освобождаването на арахидонова киселина о т мембранните фосфолипиди. На следващия етап арахидоновата киселина може да поеме по два възможни пътя – липооксиггеназен, при който под действието на ензима 5-липооксигеназа се получават левкотриени; или по циклооксигеназния път, при който под действието на ензима циклооксигената, арахидоновата киселина се превръща в простагландини, простациклини и тромбоксани.


Простагландините взимат участие в редица физиологични и патологични процеси в организма. При възпалителни реакции значително нарастват концентрациите на различни проинфламаторни простагландини във възпалителното огнище. Те стимулират и болковата медиация (брадикинин напр.), поради което инхибицията на циклооксигеназата води до аналгетичен ефект без повлияване на емоционалната компонента на болката и еуфория, за разлика от опиоидните аналгетици. Важно значение имат простагландините като протективен фактор в гастро-интестиналния тракт – те стимулират секрецията на мукус и бикарбонати, стимулират нормалното възстановяване на епитела и мукозното оросяване. С блокирането синтеза на простагландини в интестиналната мукоза се обяснява главният страничен ефект на различните нестероидни противовъзпалителни средства – диспепсия, улцерации, остри гастрити, гадене, повръщане, епигастрално парене, диарични изхождания, кървене от гастро-интестиналния тракт и др.


Циклооксигеназата, от друга страна, има установени три изоензимни форми (COX1, COX2 и COX3). Първият изоензим се намира нормално в клетките на гастро-интестиналния тракт и има протективна функция. Концентрациите на COX2 се повишават многократно при наличие на възпалителни процеси, а COX3 има роля в ЦНС. Във фармакологичната практика значение има инхибирането на COX2, което всъщност е свързано и с фармакологичните ефекти на аналгетиците и противовъзпалителните средства.

5. Фармакологични ефекти


Фармакологичните ефекти на аналгетиците и противовъзпалителните средства са:

  • Аналгезия (проприоцептивна и екстероцептивна болка);
  • Антипиретичен ефект (понижаване синтеза на пирогени в таламуса, под действието на проинфламаторни цитокини след стимулация от различни бактериални токсини);
  • Антиагрегантен ефект (инхибиране синтеза на тромбоксан А2 в тромбоцитите) Важно е да се каже, че антиагрегантният ефект на аспирина продължава 7 дни след преустановяване приема, което има изключително важно значение преди оперативни интервенции (т.е. операции трябва да се извършват поне 7 дни след прекратяване приема на аспирин, поради риск от кървене).;
  • Противовъзпалителен ефект (инхибиране синтеза на проинфламаторни простагландини);
  • Урикозуричен ефект.

6. Нежелани лекарствени реакции

Сред нежеланите лекарствени реакции, най-чести са различните диспепсии – неправилната употреба на нестеоидни противовъзпалителни средства е основната причина за развитие на остър гастрит. Добре е НСПВС да се употребяват след нахранване и с по-голямо количество вода, а в някои случаи се комбинират и с инхибитори на протонната помпа, особено при по-продължителен прием.

 

Други нежелани реакции са:

  • Хепатотоксичност - максималната дневна доза парацетамол е 2,5 г. При прием на около 7 г се наблюдават сериозни хепатотоксични ефекти и чернодробна недостатъчност. Специфичен антидот при предозиране с парацетамол е N-ацетилцистеин (АЦЦ);
  • Кървене (при продължителен прием на аспирин и придружаващи заболявания);
  • Сърдечносъдовите нежелани реакции (повишен риск от инфаркт, тромбози, аритмии, хипертонични кризи и др.) са характерни за COX2 инхибиторите (Nimesulide);
  • Не се препоръчва приема на аспирин от деца под 14-годишна възраст поради риск от синдром на Рей с енцефалопатия.
  • В редица страни аналгинът е забранен поради риск от миелотоксичен ефект.
  • Бъбречните нежелани реакции включват хроничен нефрит и бъбречна недостатъчност – случва се при продължителна употреба, високи дози и пациенти с придружаващи ренални патологии.
  • Алергичните реакции също са срещани при тази група лекарства – по-често към аспирин и аналгин и могат да се проявят с анафилаксия или по-лека реактивност.

7. Лекарствени взаимодействия

Относно лекарствени взаимодействия, бета-блокери, кумаринови антикоагуланти, АСЕ-инхибитори – намаляват ефективността на НСПВС.

 

Едновременната употреба на антикоагуланти с НСПВС може да доведе до висок риск от кървене. Комбинирането на неопиоидните аналгетици с кофеин потенцира ефекта им; комбинацията спазмолитици с НСВПС (напр. спазмалгон) е ефективна и води до двустранно потенциране на ефекта. Комбинирането на алкохол с неопиоидни аналгетици увеличава техния хепатотоксичен ефект . При едновременна употреба на орални антидиабетични лекарствени средства и НСПВС има риск от хипогликемия.

 

8. Рискови групи пациенти

При бременни с рискова категория B (могат да се ползват) само Paracetamol, Diclofenac, Ketoprofen. Разбира се, приемът им трябва да бъде консултиран с лекар. Приемът на НСПВС при възрастни е свързан с повишен риск от кървене и гастро-интестинални НЛР. Не се препоръчва приемът на аспирин при лица под 14 години – при бебета той увеличава нивата на билирубин и води до билирубинова енцефалопатия, а при деца може да доведе до невъзпалителна енцефалопатия и дегенеративни промени във вътрешните органи с леталитет 30%.