Исхемичната болест на сърцето е една от водещите причини в световен мащаб на смъртни случаи. В основата стои абнормалният липиден профил с повишени плазмени нива на LDL (т.нар. „лош холестерол“), повишени триглицериди и понижен HDL (т.нар. „добър холестерол“). В патогенезата на заболяването допринасят и други външни фактори на средата – тютюнопушене, заседнал начин на живот, повишена консумация на храни, богати на наситени мазнини, хипертония, диабет, наследствени фактори и др. Промяната в качеството на живот, изключването на рисковите фактори в комбинация с лекарствена терапия намалява смъртността от исхемична болест с до 30-40%.


Най-общо цел при терапията с антидислипидемични средства е понижаване плазмените нива на VLDL, LDL и триглицериди и повишаване на HDL. Промени в начина на живот – диета, повишена физическа активност и редукция на теглото значително подпомагат този процес и в определени случаи с тези промени може да се избегне лекарствената терапия.


Към антихиперлипидемичните лекарствени средства се отнасят инхибиторите на 3-хидрокси-3-глутарил-КоА редуктазата (статини), Niacin (никотинова киселина), фибрати, секвестранти на жлъчните киселини, инхибитори на абсорбцията на холестерол, а също и Омега-3 мастни киселини (рибено масло).



Към статините се отнасят Pravastatin, Rosuvastatin, Pitavastatin, Lovastatin, Atorvastatin, Fluvastatin, Simvastatin. Те са обикновено средства първа линия на избор при пациенти с хиперхолестеролемия. Те са компетитивни инхибитори на ензима ХМГ-КоА редуктаза, който е скорост-лимитиращото звено в синтеза на холестерол. Пониженото снабдяване на клетките с холестерол води до повишена експресия на LDL-рецептори, което пък води до по-масивната им интернализация от плазмата в интрацелуларния компартмент – т.е. ефектите на статините са свързани с едновременното понижаване синтеза на холестерол и повишеният брой рецептори за LDL. Фармакологичните им ефекти са свързани със стабилизиране на съществуващите плаки, подобряване на ендотелната коронарна функция и инхибиране тромбоцитната агрегация. Те също така понижават триглицеридите и могат да повишат HDL при някои пациенти.


Фармакокинетично, Simvastatin и Lovastatin са предлекарства, които се метаболизират до активни метаболити. Всички останали представители са в активни форми. Прилагат се перорално и се метаболизират в черния дроб, като някои от метаболитите са активни. Екскретират се с жлъчката и фецеса.


Страничните им ефекти са свързани с повишаване на хепаталните трансаминази, което налага оценката на чернодробната функция на пациента преди иницииране на терапия и избягването им при пациенти с чернодробна недостатъчност. Миопатия и рабдомиолиза са редки странични ефекти на статините, които са наблюдавани обикновени при пациенти с бъбречна недостатъчност и приемащи други лекарства, които са ензимни инхибитори и увеличава плазмената концентрация на статините. При пациенти с оплаквания като болки в мускулите, които приемат статини, трябва да се проверят плазмените нива на креатин киназа М.


Статините не се прилагат при бременни и кърмещи, поради тератогенни ефекти. Важно е да бъдат предупреждавани и жени в детеродна възраст за рисковете при забременяване по време на терапията.


Ниацинът инхибира липолизата в адипоцитите и намалява синтеза на мастни киселини, което от своя страна намалява основно синтеза на триглицериди, а също и на VLDL и LDL (с до 10-20%) и значимо повишава нивата на HDL.


Фармакокинетично, ниацинът се метаболизира до никотинамид, който се включва в кофактора НАД. Никотинамидът се екскретира с урината.


Основните странични ефекти на ниацина са флъш-синдром с неприятно чувство на затопляне в лицето и пруритус, диспептични симптоми, хиперурикемия и подагра. Добре е преди приема на Ниацин да се приема аспирин или друго НСПВЛ (нестероидно противовъзпалително лекарство) с цел избягване на флъш реакциите.


Към фибратите се отнася Gemfibrozil и Fenofibrate. Те понижават серумните нива на триглицеридите и повишават HDL чрез активиране на пероксизомните пролифератор-активируеми рецептори (PPАRs), което в крайна сметка води до повишен синтез на липаза. Най-честите им НЛР са свързани с гастро-интестинални смущения. Повишението на жлъчната секреция е свързана с повишен риск от холелитиаза. Не тряжва да се ползват при пациенти с чернодробна и ренална недостатъчност, както и с холелитиаза.


Към секвестрантите на жлъчни киселини се отнасят Cholestyramine, Colestipol, Colesevelam. Те понижават нивата на LDL като свързват в комплекси негативно-натоварените жлъчни киселини и соли в тънкото черво, които се екскретират с фецеса. Това води до повишено превръщане на холестерол в жлъчни киселини от хепатоцитите. Намалението на интрацелуларния холестерол пък води до повишено поемане на холестерол от кръвта, което намалява LDL в плазмата. Холестираминът се ползва и при дерматити, предизвикани от холестаза (напр. при хепатит). Секвестрантите на жлъчни киселини причиняват най-често гастро-интестинални НЛР (констипация, флатуленция, коремни болки). Те могат да влошат абсорбцията на мастно-разтворимите витамини (D, E, K, A), а също и да повлияят абсорбцията на редица лекарства. Затова, ако се приемат с други лекарства, те се приемат час преди приема на секвестрантите или 3-4 часа след тях.


Ezetimibe инхибира тънкочревната абсорбция на холестерол с храната ъ жлъчката. Това компенсаторно води и то „очистване“ на кръвта от ЛДЛ към хепатоцитите. Ползва се като адювантна терапия към статините обикновено. Не е препоръчителна употребата му при пациенти с чернодробна и бъбречна недостатъчност.


Консумацията на Омега-3 мастни киселини понижава плазмените нива на триглицериди, но леко повишава тези на LDL и HDL.


Лечението на хиперлипидемията е комбинирано и изисква освен лекарствена терапия и промяна в начина на живот на пациента. Обикновено такива пациенти са с нисък къмплайънс и слабо оказват съдействие. Важно е пациентът да разбере важността на кооперацията си в лечението, тъй като в крайна сметка, то засяга него.
5919