Диуретиците са група лекарствени средства, които увеличават диурезата (количеството урина за 24 часа), основно чрез повишаване натрийурезата, което води до осмотично „извличане“ на вода. Приложение намират за третиране на отоци от различен произход, артериална хипертония, diabetes insipidus, отравяния, остра бъбречна недостатъчност и др.


Диуретиците се класифицират в няколко групи според механизма и мястото си на действие в нефрона:

 


  • Осмотични диуретициMannitol, Urea;
  • Карбоанхидразни инхибиториAcetazolamide, Dorzolamide;
  • Бримкови диуретициFurosemide, Bumetanide, Ethacrynic acid, Torsemide;
  • Салуретици – те са производни на сулфонамидите и се разделят в две групи: Тиазидни – Hydrocholorothiazide, Chlorothiazide основно и някои др. и нетиазидни (тиазидно-подобни) – Chlorthalidone, Metolazone, Indapamide, Xipamide;
  • Калий-съхраняващи диуретици: алдостеронови антагонисти – Spironolactone, Eplerenone; блокери на амилорид-чувствителните натриеви каналчета – Amiloride, Triamterene.


Фармакокинетично, по-важни особености на представители на всяка група са следните: Furosemide проявява ин-витро реактивност и НЕ се смесва с други медикаменти в една спринцовка, поради преципитация. Прилага се орално и парентерално. При перорално приложение, ефектът настъпва след около час и трае 4-8 часа. При интравенозно приложение ефектът настъпва след само няколко минути, но трае 1-3 часа. При интрамускулно приложение, ефектът настъпва малко по-бавно, в сравнение с интравенозното, но трае и по-дълго. От осмотичните диуретици манитолът се прилага само интравенозно. При перорално приложение, не се резорбира и предизвиква осмотична диария. Spironolactone се метаболизира до няколко активни метаболити. Салуретиците имат дълъг плазмен полуживот (Chlortalidone) и се предпочитат за продължителната терапия при хипертензия.

 

Фармакодинамично, различните групи действат по различен механизъм и в различна степен:


Осмотичните диуретици се екскретират чрез гломерулна филтрация и не се реабсорбират. Попадайки в първичната урина, те водят до осмотичен преход основно на вода от интрацелуларното пространство и намалява нейната реабсорбция. Ползват се основно при спешни състояния – мозъчен и белодробен оток, тежък глаукомен пристъп, при отравяния и др.


Бримковите диуретици – с основен представител Furosemide (Furanthril) блокират Na-K-2Cl ко-транспортер във възходящата примка на Хенле. Това води до понижена реабсорбция на натриеви, хлорни и калиеви йони. Междувременно, увеличената концентрация на натриеви йони в тубулите води до повишена калиева секреция. Освен това, те повишават калциевойонната секреция, но при хора с нормални концентрации на серумния калций, това е без особено значение, тъй като калциевите йони отново се реабсорбират в дисталните тубули. Бримковите диуретици са най-потентни, в сравнение с останалите групи и увеличават натрийурезата с около 25-30%. Ползват се при белодробен и мозъчен оток, хипертонични кризи, хиперкалциемия, при отравяния, остра бъбречна недостатъчност, периферни отоци, асцит и др. Ефектът им е дозозависим, за разлика от салуретиците.


Салуретиците блокират Na-Cl транспортер в дисталните извити тубули на нефрона и във възходящата примка на Хенле, като по този начин намаляват реабсорбцията на тези йони, увеличават калиевата секреция и загубата на магнезиеви йони. За разлика от бримковите диуретици, те увеличават реабсорбцията на калциевите йони. Те са с умерен натрийуретичен ефект (увеличават натрийурезата с около 10%). Ползват се в лечението на есенциална хипертония самостоятелно или в комбинация с ACE-инхибитори, сартани и др. Намират също приложение за лечение на сърдечна недостатъчност, хиперкалциурия, diabetes insipidus. Техният ефект не е дозозависим – те имат нисък таван на дозиране, което означава, че с увеличаване на дозата техният ефект не нараства, но се увеличават нежеланите лекарствени реакции.


Калий-съхраняващите диуретици могат да се прилагат в съчетание с „калий-отмиващите“, с цел намаляване риска от хипокалиемия. Spironolactone и Eplerenone са антагонисти на алдостероновите рецептори и блокират неговите ефекти, като по този начин намаляват калиевата екскреция и увеличават натриевата. Amiloride и Triamterene блокират амилорид-чувствителните натриеви канали. Ползват се в съчетание с тиазидни и бримкови диуретици; при вторичен хипералдостеронизъм (цироза, нефротичен синдром); адитивна терапия при есенциална хипертония и др. Нетипично тяхно приложение (Spironolactone) е при овариална поликистоза – поради стероидния си скелет, те блокират андрогенните рецептори и инхибират техния синтез във високи дози. Те със слаб натрийуретичен ефект.


Карбоанхидразните инхибитори блокират ензима карбоанхидраза, който катализира реакцията между CO2 и H2O до получаване на въглеродна киселина, която е нестабилна и на свой ред се разпада с водородни катйони и хидрогенкарбонатни анйони. Получените водородни йони участват водородно-натриев антипорт в проксималните извити каналчета на нефрона. Употребата им води до метаболитна алкалоза, поради загуба на хидрогенкарбонатни анйони. Прилагат се основно при лечение на глаукома, като се предпочита Dorzolamide, който е колир за топикално приложение и няма системни ефекти.


Някои от нежеланите лекарствени реакции и взаимодействия на диуретиците включват:


Бримковите и салуретичните диуретици водят до хипокалиемия, която може да се бъде животозастрашаваща и да потенцира дигиталисовите аритмии (при пациенти приемащи дигоксин), затова е важно да се мониторират серумните йонни концентрации през определени интервали. При такива пациенти може да се предприеме екзогенна калиева суплементация. Калий-съхраняващите диуретици, от друга страна, могат да доведат до хиперкалиемия.

 

Всички диуретици могат да доведат до хипонатриемия, дехидратация и хиповолемия. Бримковите диуретици (Furosemide) проявяват ототоксичен ефект и могат да доведат до обратима загуба на слуха, затова е важно да не се употребяват заедно с аминогликозиди. Диуретичната терапия може също да доведе до понижена инсулинова секреция и повишени серумни нива на глюкоза. Те също влошават липидния профил и обмяната на пикочната киселина – повечето диуретици се конкурират с пикочната киселина за механизмите на тубулна секреция, което може да доведе до подагрозен пристъп или да влоши пациенти с подагра. Реакции на свръхчувствителност могат да се наблюдават най-вече при употребата на салуретици при пациенти алергични към сулфонамиди, поради сходната структура.

 

Нестероидните противовъзпалителни срества (НСПВС: аспирин, ибупрофен и др.) намаляват ефекта на диуретиците, поради инхибиране простагландиновата синтеза. Кортикостероидите могат да влошат хипокалиемията.

 

НЕ се ползват при бременни и се прилагат с повишено внимание при възрастни пациенти, където се очакват по-проявени нежелани лекарствени реакции на дехидратация и понижаване серумните нива на различните йони.