46-годишна жена постъпва в отделение с прояви на остра възбуда и делириум. При приемането и пациентката е неспокойна и е с агресивно поведение спрямо болничния персонал. Кожата и е топла и видимо дехидратирана. Тя е тахикардична със сърдечна честота, варираща между 97 и 120 удара/мин. Има нормален сърдечен ритъм. Пациентката е с лек двустранен оток на краката и е афебрилна (без температура). Тя е ориентирана за място, но не и за време или собствена личност. Съобщава за зрителни и слухови халюцинации. Речта и е затруднена, но няма налична дизартрия (нарушена артикулация). Има тремор на горните крайници и оживени сухожилни рефлекси, но без наличие на атаксия (липса на развновесие и координация).

 

Кръвна картина показва леко повишено ниво на левкоцити, в комбинация с нисък хемоглобин и тромбоцити. АЛАТ е повишен. Нивата на електролитите са в нормални граници. Бъбречната функция е запазена. Показателите на щитовидната жлеза съответстват на хипертиреоидизъм: ниско ТSH, високи Т3 и Т4.


 

Близките съобщават за биполярно афективно разстройство, с първи прояви преди четири години. Пациентката е приемала редица лекарства за лечение на повтарящите параноични пристъпи. Лекувана е със зипразидон и рисперидон, а настоящем е на терапия с 600 mg литий дневно. Според роднините ѝ, пациентката се е влошила през последната година и по-трудно се самообслужва. Няма фамилна анамнеза за психиатрични или щитовидни заболявания.  

 

Накрая е установено ниво на литий 3.6 mEq / l (0,6-1,2), което води до диагностицирането на литиева токсичност. С оглед на нейната клинична изява, тя веднага е подложена на хемодиализа.

 

 

Литият е с три до четири пъти по-висока концентрация в щитовидната жлеза в сравнение с концентрацията му в плазмата. Важно действие на лития е това, че той инхибира освобождаването на тироидните хормони и затова хипотиреоидизмът е често срещан ефект от употребата на литий. Поради тази му способност, той понякога се използва за лечение на хипертиреоидизъм.  

 

Интересното в случая е, как клиничната картина насочва към хипертиреоидизъм (тиреотоксикоза), а не хипотиреоидизъм. Това става по escape- механизъм след инхибирането на тиреоидните хормони, както и поради предполагаемото пряко токсично действие на лития върху щитовидната жлеза, което е подобно на това при лечение с амиодарон (невъзпалително лизозомално и митохондриално увреждане).

 

Литиевият карбонат навлиза в клиничната медицина за лечение на биполярни разстройства. След въвеждането му проучванията показват, че при пациенти, подложени на лечение с литий, нарушенията на щитовидната жлеза като гуша и хипотиреоидизъм са чести. Дългосрочната терапия с литий също е свързана с повишен риск за тиреотоксикоза.

 

Хипертиреоидизъм възниква, когато щитовидната жлеза продуцира твърде много Т4, Т3 или и двете.

 

Високите нива на Т4 иТ3 могат да предизвикат изключително висока скорост на метаболитните процеси в организма. Така нареченият „бърз“ метаболизъм може клинично да доведе до повишен и неправилен пулс, артериална хипертония и тремор на ръцете. Можете също така да се изяви с ексцесивни изпотявания и ниска толерантност към топлина.

 

Хипертиреоидизмът може да засили мотилитета на червата, което да доведе до чести диарии и при по-продължителен ефект – до загуба на тегло. При жените може да се наблюдават и нередовни менструални цикли.

 

Щитовидната жлеза може да бъде с увеличени размери (симетрично или несиметрично). Друг важен за диагностицирането симптом е екзофталмът -изпъкване на очните ябълки напред.

 

Останалите прояви на хипертиреоидизъм са: повишен апетит, нервност, безпокойство, неспособност за концентрация, слабост, нарушения на съня, сърбеж, косопад, гадене и повръщане, гинекомастия (развитие на гърдите при мъжете) и др.

 

Доказването на хипертиреоидизма става с изследване на нивата на тиреоидните хормони Т3 и Т4, както и нивото на ТSH. Високи Т3 и Т4, ниско ТSH и гореописаната клинична картина потвърждават диагнозата.

 

Терапевтичната концентрация на литий в кръвта е 0,6 - 1,2 mmol/L. В този диапазон повечето хора реагират без симптоми на токсичност.

 

Ако нивата на литий са над терапевтичния диапазон и ако при настоящата доза са налице значими странични ефекти, вероятно е дозата да е твърде висока. В тези случаи лекарят трябва да коригира дозата на лития. Въпреки това, пациентите не трябва да намаляват или да спрат да приемат лекарствата си, тъй като това може да влоши техните биполярни симптоми.

 

В този клиничен случай концентрацията е над терапевтичната - 3,6 mmol/ l. С оглед  тежестта на интоксикацията, пациентката започва хемодиализа, която намалява концентрацията до 0,5 mmol/ l в рамките на 24 часа. Хемодиализата продължава още два дни. За лечение на хипертиреоидизма са приложени интравенозно пропилтиоурацил и пропранолол. Нейното психично състояние се нормализира след една седмица, което позволява спирането на пропилтиоурацил. Пропанололът е продължен. Функцията на щитовидната жлеза е нормална след изписването.

 

Наложително е да се изключва нарушение в щитовидната жлеза при всички пациенти с биполярно афективно разстройство, тъй като тиреоидитът и маниакалните състояния имат сходни клинични симптоми. За всеки епизод на мания при биполярно афективно разстройство трябва да се проведат тестове за функцията на щитовидната жлеза. Подходящата терапия подпомага контрола върху развитието на тиреоидното нарушение и предотвратява рецидив при пациенти с биполярно афективно разстройство на литиева терапия.