45-годишна жена постъпва в отделението с оплаквания от обща отпадналост. Пушач e от 11 години с данни за хипертиреодизъм и локално инвазивен дуктален рак на гърдата, третиран чрез мастектомия и химиотерапия. Има данни отпреди 2 месеца за коликообразна коремна болка в долния десен квадрант, съпътствана от диария, летаргия и качване на теглото с 15 кг в рамките на 1 месец. От физикалното изследване се наблюдава хирзутизъм (повишеното окосмяване), главно в областта на горната устна, брадичката и гърба, зачервяване на лицето, лилави стрии по корема и кръвно налягане с максимални стойности от 220/110mmHg. От лабораторните изследвания има данни за хипокалиемия и хипонатриемия и налична алкалоза.

 

При ядреномагнитен резонанс в черния дроб и мозъка се откриват лезии, които се оприличават на метастази. След извършен PET скенер се наблюдава наличието на маса в десния бял дроб и увеличение на регионалните лимфни възли, както и метастази в черния дроб, надбъбречните жлези, костите и перитонелната кухина. Заключението на лекуващия лекар е дребноклетъчен карцином на белия дроб с изявен паранеопластичен синдром.


 

Ракът на белите дробове е едно от водещите онкологични заболявания в целия свят. Основните подразделения на заболяването са дребноклетъчният, недребноклетъчният и карциноидният тумор.

 

Дребноклетъчният белодробен карцином е слабо диференциран агресивен тумор, който се проявява предимно при пушачи. Симптомите при него могат да са резултат от локалните ефекти на туморните клетки, от далечни метастази или от паранеопластичен синдром.

 

Паранеопластичният синдром се характеризира със секреция на различни пептиди и хормони от туморните клетки или в определени случаи и от нормални клетки, при наличие на малигнен (злокачествен) процес. Дребноклетъчният карцином е асоцииран с паранеопластичния синдром поради засягането на невроендокринни клетки, които имат способността да секретират хормони. Голям процент от пациентите с белодробен карцином биват диагностицирани на базата на клинична изява на паранеопластичния синдром.

 

Към паранеопластичен синдром се отнасят: синдром на Кушинг, неадекватна секреция на антидиуретичен хормон, синдром на Ламбърт-Ийтън, хиперкалциемия, хиперкалцитонинемия и други. В много от случаите има клинична проява на повече от един синдром.

 

В този клиничен случай има картина на Кушинг синдром, който е АКТХ-зависим, тоест се асоциира с ектопична секреция на аденокортикотропен хормон. АКТХ е хормон, секретиран от хипофизита. Наговата функция е регулаторна и той определя функцията на надбъбречните жлези.

 

Синдромът на Кушинг представлява патологично състояние, което се характеризира с повишена продукция на глюкокортикоиди (кортизол). Кортизолът е хормон, който се отделя от кората на надбъбрека. Секрецията му се контролира от хипофизарния аденокортикотропен хормон.

 

Клинично погледнато, сигурен белег е повишеният кортизол в кръвта (хиперкортицизъм). Дригите изяви включват мускулна слабост, периферни отоци, абнормално отлагане на мастната тъкан, т.нар. Фациес лунатум (лицето е зачервено, с полулунна форма), гърбица, акне, стрии в коремната област и най-вече електролитен дисбаланс като хипокалиемия и метаболитна алкалоза(нарушение в алкално-киселинното равновесие). Понякога първите симптоми на ектопичния Кушинг синдром са високо кръвно налягане и хипергликемия.

 

Белодробните карциноми имат късна клинична изява, което обяснява диагностицирането им с проявилия се на по-ранен етап паранеопластичен синдром. Дребноклетъчният карцином, асоцииран с Кушинг синдром, има много лоша прогноза заради късната презентация на симптомите, липсата на отговор към химиотерапия и като допълнение – податливостта към инфекции, поради намаления имунитет.

 

Диагнозата обикновено се основава на клиничната характеристика на Кушинг синдрома, нивото на кортизол в кръвта и в урината (за 24 часа), както и нивата на АКТХ след извършване на дексаметазонов супресионен тест. Финалната диагноза се потвърждава с резекция на първичния тумор и хистология.

 

При паранеопластичен Кушинг синдром най-често няма ефект от химиотерапията и е наложително преминаването към палиативен подход за лечение. Най-честото усложнение и причина за смърт при тези пациенти е сепсис. Хирургическото премахване на тумора и регионалните лимфни възли е полезно при ограничени и локализирани тумори. Когато те не отговарят на критериите за операция, най-важно е лечението на хиперкортицизма с последващо следене на пациента (туморът може да се локализира на по-късен етап, ако е с прекалено малки размери).

 

Важно е преди започването на онкологичното лечение да се коригират високите нива на кортизол. По този начин се постига по-добър резултат и се намалява възможността за усложнения като сепсис. Намаляването на нивото на кортизол се постига медикаментозно - с кетоконазол, етомидат, митотан и др. или хирургично – с премахване на жлезите. Когато не може да се постигне контрол с монотерапия се преминава към комбинирана терапия с 2 или 3 медикамента.

 

Първа линия химиотерапия за дребноклетъчен белодробен карцином е цисплатин-етопозид комбинацията. При неуспех се преминава към палиативна терапия. Премахването на надбъбречните жлези може да се извърши като последна мярка при животозастрашаващи усложнения.

 

Паранеопластичният синдром с активна секреция на хормони може да се приеме за туморен маркер и да послужи за проследяване на пациентите преди и след прилагане на лечение.

 

Прогнозата зависи от нивата на кортизол в кръвта и вида на тумора. Високите нива на кортизол са асоциирани в голяма степен с дребноклетъчния карцином.

 

Пациенти с дребноклетъчен карцином имат лоша прогноза и преживяват до 12 месеца след поставянето на диагнозата.

Паранеоплатичните синдроми изискват прецизна диагностика и ранно детектиране. Паранеопластичният Кушинг синдром трябва винаги да влиза в диференциалната диагноза при всички пациенти с клинична картина, включваща високо кръвно налягане, хипергликемия или електролитен дисбаланс, поради факта, че те най-често са единствената манифестация на малигнения процес.

 

6086