Стенокардията или исхемичната болест на сърцето (ИБС) е заболяване, което се дължи на нарушена миокардна перфузия. Характеризира се с внезапна гръдна болка или тежест, която може да ирадиира към горните крайници, долната челюст, гърба, а в по-нетипични случаи болката може да бъде коремна или ингвинална. В лечението на стенокардията влизат различни лекарствени групи: бета-блокери, калциеви антагонисти, нитро-производни, блокери на натриевите канали и др. В статията ще разгледаме по-подробно органичните нитрати.


Описани са три форми на стенокардия – стабилна (класическа) стенокардия, нестабилна стенокардия и вариантна (принцметал) стенокардия.


Стабилната стенокардия е резултат от атеросклеротични коронарни съдови изменения, които нарушават нормалното снабдяване с кислород на миокарда. Обикновено пристъпите се проявяват при физически усилия, емоционален стрес, студ и др. фактори, които водят до тахикардия и повишени кислородни нужди или вазоспазъм (студ), който допълнително затруднява миокардната перфузия. Класическата картина се проявява при извършване на усилие – тежест и болка върху неконцентрична площ в гръдната област, която отшумява в седнало или легнало положение. Атипично, може да се прояви с гадене, обилно изпотяване и слабост – по-често при пациенти с диабет, жени и в напреднала възраст.



Нестабилната стенокардия се дължи на тромбемболия и не се асоциира с физически усилия. Симптомите не се подобряват в покой, нито от класическите антистенокардни лекарства. Нестабилна стенокардия е суспектна при пристъп в покой, продължаващ повече от 20 мин.; липса на история за стенокардия; неповлияване от класическата терапия и др.


Принцметал стенокардията се дължи на коронарен вазоспазъм. Тя не се асоциира с физически усилия, проявява се обикновено в покой и се повлиява от антистенокардните средства.


Ако не се третира, стенокардният пристъп може да градира до остър коронарен синдром, инфаркт на миокарда и смърт.


Органичните нитрати са обикновено първо средство на избор по време на самия стенокарден пристъп. Към тази група се отнасят: Nitroglycerin, Isosorbide Mononitrate, Isosorbide dinitrate (Isoket).


Интрацелуларно те се превръщат първо в нитритни йони, а после в азотен оксид, който активира гуанилатциклазата и увеличава нивата на цикличния ГМФ. Това води до дефосфорилиране на леката верига на миозина и крайният ефект е гладкомускулна вазорелаксация.


Органичните нитрати водят до флебодилатация (разширяване на вените) и на коронариите. Това намалява преднатоварването на сърцето и намалява кислородните нужди на миокарда, а също и подобрява снабдяването на миокарда, намалява периферното съдово съпротивление и се понижава артериалното налягане. При честа употреба, към органичните нитрати се развива толеранс и техният ефект намалява, затова се препоръчва да се ползват само при нужда. Добре е между отделните приеми да има интервал от поне 10-12 часа.


Фармакокинетично, те имат силно изразен „first-pass”-чернодробен метаболизъм, заради което се прилагат сублингвално и трансдермално под формата на лепенки.

 

Нитроглицеринът, сублингвално, проявява своя ефект след около 1-2 минути и продължава до 30 минути. Дозата може да се повтори след 4-5 минути до максимум 3 дози при липса на ефект. Изокет спрей се прилага също сублингвално в доза от 1-3 впръсквания. При липса на ефект до 5 минути може да се направи допълнително впръскване и при неповлияване след 10 минути. отново, но трябва да бъде мониторирано внимателно кръвното налягане. Isosorbide monodinitrate са дългодействащи и ефектът им продължава до няколко часа.


Нежеланите лекарствени реакции на органичните нитрати включват замайване, хипотония, колапс, тахикардия, флъш синдром, главоболие, гадене, повръщане. Възможно е и рефлекторната тахикардия, предизвикана от лекарството, да влоши стенокардния пристъп.


Освен при стабилна и вариантна стенокардия, органичните нитрати могат да се ползват и при сериозни хипертонични кризи. Важно е употребата им да бъде внимателна, поради бързият и мощен ефект.


Фосфодиестераза-5 инхибитори (силденафил) и други вазодилататори, потенцират ефектите им и такова съчетания може да доведе до тежка хипотония, шок, инфаркт и смърт.

 

Бета-блокерите имат отрицателен хроно- и инотропен ефекти и понижават кислородните нужди на миокарда, поради което се ползват в лечението на стенокардията. Не е редно да се прилагат бета-блокери с ISA (Pindolol напр.) в такива случаи, тъй като това може да увеличи риска от сърдечносъдови инциденти и да влоши стенокардията.


Калциевите антагонисти понижават пред- и следнатоварването на сърцето, някои проявяват и отрицателен хроно- и инотропен ефекти. Трябва да се избягват краткодействащите дихидропиридини (напр. Nefidipine) в такива случаи – те често дават тахикардия и могат да влошат стенокардния пристъп и да доведат до инфаркт на миокарда.


Ranolazine е блокер на натриевите канали и обикновено е средство на избор при пациенти, които не се повлияват от останалите терапии. Има антиангинозни и антиаритмични свойства.