Ендопротезиране на коляното (Изкуствена колянна става)

Ендопротезиране на коляното (Изкуствена колянна става)

Тази статия има информативен характер и не може да замести консултацията с лекар

Публикуван на: 18.09.2009 г.

Последна корекция: 18.09.2009 г.

Прочетен: 147050


Какво представлява колянната става?

Колянната става е една от големите стави в човешкото тяло. Чрез нея бедрената кост се свързва с подбедрицата. В колянната става вземат участие долният край на бедрената кост (фемур), горният край на големия пищял на подбедрицата (тибия) и колянното капаче (патела). Капачето е вложено в сухожилието на четириглавия бедрен мускул и контактува само с бедрената кост. Долният край на бедрената кост и горният край на големия пищял (тибиално плато), както и задната повърхност на капачето (обърната към бедрото) са покрити със ставен хрущял. Колянната става има три отдела: външен и вътрешен, в които контактуват фемур и тибия и фемуропателарен, в който контактуват бедрената кост и капачето.

Ставата се стабилизира от редица структури. Във вътрешността на коляното се разполагат две кръстосани съединително-тъканни връзки: предната и задна кръстни връзки. Във външния и вътрешния отдел на ставата между бедрото и големия пищял се намират двата полулунни хрущяла - външния и вътрешен мениск. Съществуват и две извънставни съединително-тъканни връзки от двете страни на коляното. Отвън ставата е изолирана от съединителнотъканна обвивка (ставна капсула). Ставната кухина е изпълнена с оскъдно количество вътреставна течност, която улеснява приплъзването на хрущялните ставни повърхности. Колянната става позволява дижение само в една равнина (сгъване и разгъване и незначително въртеливо движение на подбедрицата спрямо бедрото) и пренася цялата тежест на тялото върху долната част на краката.

Повече информация за стави на долен крайник може да намерите ТУК.


Какво представлява изкуствената колянна става (колянна ендопротеза) и колянно ендопротезиране?

Изкуствената колянна става се причислява към групата на медицинските импланти и се нарича още колянна ендопротеза. "Ендо" означава "вътрешен", т.е. ендопротезата е изкуствена част, която замества увреден и неспособен да изпълнява нормалната си функция орган или част на тялото, в случая колянната става. Ендопротезата се имплантира дълбоко между мускулите, на мястото на естествената колянна става.

Съвременните колянни изкуствени стави са много разнообразни. Съществуват уникондилни ("подменя се хрущяла и част от костта единия отдел на колянната става) и тотални колянни ендопротези (при тях се "подменят" хрущяла и част от костта на износените външен и вътрешен отдел на ставата между бедрото и големия пищял, а също и хрущяла и част от задната повърхност на капачката.). Далеч по-разпространени са тоталните протези. При тях протезирането на колянното капаче е въпрос на избор на опериращия лекар (може да бъде извършено или не). Въпреки съществуващото голямо разнообразие сред тези импланти, всички тотални колянни изкуствени стави се състоят от следните компоненти:

бедрена компонента - представлява част, имитираща формата на долния край на бедрената кост, изработена от специални метални сплави

тибиална компонента - представлява метална плочка, изработена от специални сплави, която се закрепва в горната част на обработения горен край на голямопищялната кост на подбедрицата

пателарна компонента - тя има окръглена форма, изработена е от специален метал и пластмаса и с нея се подменя (опционално, по избор на хирурга) увредената ставна повърхност на колянното капаче, с която то контактува с бедрената кост.

пластмасова "вложка" или "инлей" (англ. "inlay") - представлява плочка, залягаща между бедрената и тибиалната компоненти, която като релеф наподобява повърхността на горния край на тибията (тибиалното плато). Инлейът е изработен от специална пластмаса-полиетилен. Върху него се приплъзва бедрената компонента на протезата. Относно закрепването на полиетиленовия инлей към тибиалната компонента на протезата съществуват изкуствени колянни стави с фиксиран или подвижен (мобилен) инлей.

Тоталните колянни ендопротези могат да се разделят на два вида и по друг признак: със и без запазване на задната кръстосана връзка. Протезите със запазване на задната кръстосана връзка се прилагат при по-леко увредени коленни стави. В случаите на много тежко увредено коляно обикновено се предпочитат импланти без запазване на задната кръстосана връзка. Липсата на задната кръстосана връзка, която нормално предотвратява приплъзване на тибията назад спрямпо бедрената кост се компенсира от по особена форма на полиетиленовата вложка и бедрената компоненат на протезата.

Това сложно устройство на колянната изкуствена става има за цел да наподоби максимално сложната биомеханика на естествената колянна става.

Тоталното колянно ендопротезиране (тотална колянна артропластика) или "подмяната" на колянната става с изкуствена такава представлява сложна хирургична операция, при която износената ставна повърхност на долния край на бедрената кост, горния край на голямо-пищялната кост и задната повърхност на колянното капаче се отстраняват от тялото и на тяхно място се имплантират ("вграждат") компонентите на изкуствената колянна става, които се сглобяват във вътрешността на тялото.

Закрепването на бедрената, тибиалната и пателарната (на капачето) компоненти към съответните кости се осъществява с помощта на специален костен цимент. Той представлява вещество (полиметилметакрилат), което при определени условия преминава от пластично (меко, подходящо за моделиране) състояние в твърдо. Костният цимент навлиза в порестата пространства на обработените кости и след втвърдяването се характеризира с голяма здравина и якост и осигурява голяма контактна площ между имплантите и костта. Полиетиленовата "вложка" или "инлей" се закрепва между бедрената и тибиална компоненти на механичен принцип, като може да бъде подвижна или неподвижна спрямо подбедрицата

Кои болни са "кандидати" за имплантиране на изкуствена колянна става?

Голям брой заболявания могат да увредят хрущялните повърхности и костите, вземащи участие в колянната става и по този начин да предизвикат болка, скованост, ограничение на движенията в ставата, контрактури (състояния, свързани с ограничение на сгъването, разгъването в коляното или и на двете), деформация на коляното и инвалидизация (неспособност за извършване на ежедневни дейности).

Подмяната на колянната става с изкуствена такава се прилага в напредналите стадии на увреждане на коляното, когато методите на консервативното лечение (противовъзпалителни и болкоуспокояващи лекарства, лечебна физкултура и физиотерапия и т.н.) са изчерпали възможностите си.

Най-чест "повод" за колянно ендопротезиране са напредналите стадии на дегенеративно заболяване на колянната става или т.нар. гонартроза. Това заболяване се среща по-често при възрастни хора, при хора претърпяли травми на коляното с увреждане на структури като менискусите, кръстните връзки, ставния хрущял и други, при хора подлагали колената си на големи физически натоварвания, хора с неправилна осева конфигурация на колянната става и др.. В голямата част от случаите не се открива конкретна причина за развитието на гонартрозата (идиопатична гонартроза). Гонартрозата може да бъде едностранна или двустранна.

Друг немалък контингент от пациенти, подлежащи на подмяна на колянната става са тези страдащи от тежък ревматоиден артрит на коляното. Средната възраст на пациентите с ревматоиден артрит, които се подлагат на имплантиране на изкуствена колянна става е обикновено с около 10 години по-ниска отколкото при пациентите с гонартроза.

Други заболявания , които увреждат тежко колянната става и стават причина за подмяната и с изкуствена такава са костни и други тумори около коляното, псориатичния артрит и инфекциозни артрити, костно-ставната туберкулоза, някои вътреставни счупвания на коляното и др.

Дълго продължаващата (хронична) силна болка и/или тежкото увреждане на функцията на ставата, което силно затруднява ежедневните дейности като ходене, качване по стълби, ставане от седнало положение и т.н обикновено са главните "причини" да се прибегне към тотално колянно ендопротезиране. Този метод на лечение се прилага обикновено, когато са увредени тежко два или всичките три отдела на колянната става.

Тъй като изкуствената колянна става може да престане да "работи" добре с времето (да се появят болки, подуване и нарушена функция в коляното става), вземането на решение дали и кога да се предприеме "смяната" на колянната става с изкуствена не е лесно, особено при по-млади хора. Обикновено към ендопротезиране се прибягва когато болката стане трудно търпима и неповлияваща се от консервативното лечение и когато функцията на колянната става е толкова тежко увредена, че пречи на болния да извършва обичайни ежедневни дейности. Колянното ендопротезиране е планова операция, което я прави само една от няколко опции или алтернативи. Наред с огромната полза, тази процедура крие и редица рискове и ограничения за пациента. Във вземането на решение за "подмяна" на колянната става участват както лекарят ортопед, така и самия пациент (на който най-подробно се разясняват всички рискове, недостатъци и предимства) и редица други специалисти, които преценят състоянието на болния и вземат участие в подготовката му за тази сериозна оперативна намеса. Пациентът трябва да е наясно с подробностите около процедурата и очакванията си за изход от нея.


Какви са рисковете на колянната артропластика (имплантиране на изкуствена колянна става)?

Имплантирането на изкуствена колянна става е сериозна оперативна намеса, предизвкваща промяна в начина на живот на пациента, което крие редица рискове и възможности за усложнения.

Усложненията и рисковете, свързани с колянното ендопротезиране могат най-общо да се разделят на такива възникващи по време на операцията, такива възникващи в ранния период след операцията и усложнения, възникващи значително време след операцията:

Редица фактори (чуждо тяло, небогато кръвоснабдяване на околните кости и др.) обуславят сравнително висок риск за инфектиране на ендопротезата. Такава инфекция най-често е прочинена от микроорганизми, живеещи в собствения организъм на пациента (т.нар. ендогенна или идваща отвътре инфекция). Инфекцията най-често причинява увреждане на костта около протезата, разхлабване на залавянето на протезните компоненти към костта и наручаване на функцията на изкуствената става. Нерядко налице е и секреция (някъде около белега от раната се оформя фистулен ход , през който върху кожата изтича мътна, кръвениста или гноевидна течност).

Разхлабването на ендопротезата без наличие на инфекция е сравнително често. Процесите на остеолиза (разграждане на костта) на границата кост/изкуствена става или кост/костен цимент водят до тежко нарушение на функциите на изкуствената става. Компонентите започват да извършват микроскопични движения, които нарастват с течение на времето и заедно с остеолизните промени предизвикват значителни поражения в костта (понякога големи участъци на липсваща кост). Износването на компонентите на изкуствената става е свързано с продължителността на "живота" на използваните за изработката им материали и условията, в които са поставени да работят. Правилното поставяне на изкуствената става подпомага "по-дългата и преживяемост".

При определени, неблагоприятни за изкуствената става, движения или травми компонентите на протезата могат да се счупят или изкълчат. Изкълчването на колянната изкуствена става се наблюдава рядко. По-сериозна травма (като падане върху коляното или силно усукване на оперирания крайник) могат да причинят и счупване на бедрената кост и големия пищял около протезата. Обикновено в значителна част от изброените по-горе случаи се наблюдава и осево отклонение на подбедрицата навън или навътре.

Всички споменати късни усложнения на колянното ендопротезиране изискват незабавна и специализирана лекарска намеса. В повечето случаи обикновено се предприема нова оперативна намеса, при която се отстранява инфектираната, счупената или износената протеза и ако е възможно се подменя с нова. Това е т.нар. реендопротезиране. Може да се извърши подмяна на само някои от протезните компоненти, подмяната може да се извърши на един или два етапа (две операции, между които тече определено лечение) или такава може и да се окаже невъзможна.


Какво включва предоперативното планиране и подготовка?

Имплантирането на изкуствена колянна става изисква значително предоперативно планиране и подготовка. След като след щателно разясняване на пациента на всички споменати по-горе рискове и ползи, решението за операция и момента на извършването и е взето, се предприемат следните стъпки:


Какво най-общо представлява операцията?

Операцията се извършва под обща (пациентът се намира в пълно безсъзнание и е на изкуствено дишане) или регионална упойка. При възможност се предпочита регионалната, която може да бъде спинална, епидурална или комбинирана, прави се чрез убождане със специална игла в гръбначния стълб и осигурява пълна безчувственост и обездвиженост на пациента от кръста надолу. По същото време пациентът е в пълно съзнание и по негово желание или лекарска преценка може да бъде седиран ("приспан", да бъде намалена тревожността и страха му).

Съществуват различни хирургични варианти за извършване на операцията. Най-общо се достига до естествената колянна става, отваря се ставната капсула, изрязват се менискусите и кръстосаните връзки (задната се запазва при имплантиране на протеза със запазване на задна кръстосана връзка), след което след редица измервания се изрязва част от костта с прикрепения към нея увреден хрущял както от бедрото така и от големия пищял. По подобен начин се обработва и ставната повърхност на колянната капачка. Върху така обработените кости се закрепват с помощта на костен цимент бедрената и тибиална компоненти (и компонентата на капачето ако се протезира и тази кост). След прецизни измервания се подбира и поставя върху тибиалната компонента полиетиленов инлей (вложка). Изкуствената става се сглобява и се проверява оста на крайника и обема на движение. Техниката на операцията позволява напълно или в голяма степен коригиране на предоперативното изкривяване на крака в коляното навътре или навън. Зашиват се отделените или прерязани тъкани и се затваря оперативната рана. Компонентите на изкуствената става съществуват в различни варианти и размери. Точният избор във всеки отделен случай се базира на предварително замерване на базата на рентгенови снимки и преценката по време на операцията.

Напоследък сред лекарските и пациентски среди е модерно да се говори за миниинвазивно колянно ендопротезиране. Това е специална техника на поставяне на изкуствените стави, озигуряваща минимално травмиране на тъканите, по-бързо възстановяване на пациента и много по-малък видим кожен белег.Мининвазивната техника изисква специален скъп инструментариум и е приложима само при определени пациенти.

От известно време колянното ендопротезиране в развитите страни (вече техниката може да се прилага и в България) може да се извършва под контрола на т.нар. "компютърна навигация", която осигурява най-точното имплантиране на компонентите на изкуствената става с цел възможно най-добра функция и най-дълъг живот на импланта. Методът на компютърната навигация не винаги е предпочитан, като всеки метод той има своите показания.


Колко дълго трае ранното възстановяване след операцията?

Обикновено след операция за имплантиране на изкуствена колянна става пациентите престояват в болница от 5 до 8 дни. Понякога престоят може да е по-дълъг.

Оперираните прекарват първата нощ след операцията в реанимационно отделение на легло, като се следят жизнените им показатели. От хирургичната рана излизат една или две гумени тръбички (дренажи), които отвеждат от раната изтичащата кръв за 2 до 5 дни. За да се избегнат затруднения в уринирането обикновено преди началото на операцията се поставя уретрален катетър в пикочния мехур, който се оставя на място обикновено за 2 дни.

Благодарение на доброто следоперативно обезболяване, пациентите с имплантирана изкуствена коянна става могат да започнат раздвижването си незабавно след операцията, още докато трае упойката. Това се постига със специални машини, които сгъват и разгъват крака в коляното до предварително зададено положение, докато болния лежи или спи в леглото. Методът се нарича "продължително пасивно движение" (пациентът не взема активно участие в движението на крака). Болните се изправят с помощта на рехабилитатор още на втория следоперативен ден и в същия ден обикновено се прехвърлят в ортопедично отделение. В следващите дни пациентите започват рехабилитация: започват да ходят сами с две патерици, започват обучение в правилно ходене, качване и слизане по стълби, активно сгъване и разгъване на коляното на ръба на леглото, упражнения за бедрената мускулатура и т.н.

Превръзката на оперативната рана се сменя при строго стерилни условия през няколко дни. Хирургичните конци се свалят обикновено около 12-ия ден след операцията. Провежда се антикоагулантна профилактика (против тромбообразуване, обикновено се осъществява чрез подкожни инжекции в областта на корема). По лекарска преценка се дават обезболяващи лекарства.


Какви са основните мерки и правила, които пациентът с изкуствена колянна става трябва да спазва след операцията в дългосрочен план?

Още по време на болничния престой пациентите започват да ходят и се раздвижват под надзора на физиотерапевти. По дадена програма рехабилитацията продължва в домашни условия или в специализирани заведения за долекуване и рехабилитация. Антитромботичната профилактика продължва, било то с инжекционни нискомолекулни хепарини или антикоагуланти през устата или антитромботици. Продължителността на антитромботичната профилактика е от половин до 3 месеца според лекарска преценка. Болните ходят с първоначално с две, а по-нататък и с едно помощно средство до добиване на увереност в оперирания крайник (сроковете за това не са строго регламентирани и варират при индивидуалния пациент).

Физическата активност за в бъдеще се ограничава до такава степен, която не застрашава имплантираната изкуствена става. Контактните спортове и такива, свързани с интензивно тичане трябва да се избягват. Подходящи са по-слабо натоварващи спортове като плуване. Този спорт е особено полезен, тъй като укрепва мускулатурата около коляното без да упражнява голям стрес върху протезата.

Болните следят внимателно за признаци на инфекция от страна на раната (зачервяване, подуване, секреция) и поява на оплаквания като болки, подуване и затруднение в движенията.

Поради съществения риск от инфекция на ендопротезата болните трябва да търсят лекарска помощ при всеки белег на инфекция, където и да било по тялото, тъй като евентуална инфекция би могла да достигне лесно по кръвен път изкуствената става и заобикалящите я тъкани. Пациентите с изкуствена става трябва да провеждат антибиотична профилактика преди, по време на и след всякакви инвазивни процедури (последващи операции, зъболекарски манипулации и т.н.)


Какво включва рехабилитационния протокол след имплантиране на изкуствена колянна става (колянна ендопротеза)?

Непосредствено след операция за имплантиране на изкуствена колянна става става, пациентите започват пасивно раздвижване, а активни рехабилитация и физиотерапия се започват на следващия ден.

Рехабилитацията включва изометрични упражнения за мускулите в леглото, свиване и разгъване на коляното до право положложение (на този етап също се ползва пасивното раздвижване на метода "продължително пасивно движение, пристъпване, ходене и качване по стълби.

През първите 1 до 3 месеца се ползват помощни средства като патерици, канадки, бастун и др. Болката се контролира с медикаменти до степен, позволяваща изпълняването на двигателния режим. Рехабилитацията е изключително важна за цялостния резултат от имплантирането на изкуствена колянна става. Целта на физикалната програма е да обучи правилно пациентите, да предотврати образуването на контрактури (или да преодолее наличните преди опеарцията такива) и да заздрави мускулите около новата става. Контрактурите (принудително положение на крайника в дадено положение) се получават от образуването на неработеща съединителна тъкан. Контрактурите не позволяват осъществяването на пълния обем на движение и нарушават подвижността на изкуствената става. Пациентите се инструктират да не товарят екстремно изкуствената става.


Кога се налага пациентите с изкуствена колянна става да потърсят лекарска помощ

Пациентите с имплантирана изкуствена колянна става трябва да следят внимателно състтоянието си и да потърсят лекарска помощ ако забележат някои от следните тревожни симптоми:


Какво могат да направят пациентите за да "удължат живота" на имплантираната изкуствена колянна става?

За да "удължат живота" на имплантираната им изкуствена колянна става пациентите трябва да спазват инструкциите за предпазни мерки и двигателен режим, дадени им от лекуващите ги ортопед, рехабилитатори и физиотерапевти.

Трябва да се избягват силни физически натоварвания и контактни спортове. Подходящ спорт е плуването. Изключително важна е и споменатата по-горе профилактика на инфекциите при извършването на инвазивни процедури и ранното и компетентно лечение на възникващите инфекции.

Пациентите трябва да поддтржат телесното си тегло в оптимални граници. На пациентите с нестабилна походка се препоръчва използването на помощни средства като бастун, патерици, проходилка и т.н.


Каква е прогнозата за пациентите с имплантирана изкуствена колянна става?

Пациентите с изкуствена колянна става водят нормален, пълноценен живот. В днешни дни операциите за имплантиране на колянна ендопротеза са едни от най-успешните и резултатни хирургични намеси върху опорно-двигателния апарат. При правилно подбрани пациенти, показани за ендопротезиране на колянна става, добре изпълнена операция, стриктно спазване на рехабилитационния режим и лекарските указания изкуствената става "преживява" и функционира нормално 20 и повече години преди да се наложо нейната "смяна" (реендопротезиране).

При повече от 85-90% от пациентите имплантираната изкуствена колянна става работи много добре 10 години след първата операция. Дългосрочните резултати се подобряват непрестанно с въвеждането на нови импланти и нови хирургични техники. Налице е и тенденция за нямаляване процента на усложненията, свързани с колянното ендопротезиране.

Снимки свързани с тази статия
ЯМР на колянна става ЯМР на колянна става
Устройство на долен крайник Устройство на долен крайник
Устройство на колянната става Устройство на колянната става


Copyright © www.puls.bg
All Rights Reserved.