Инфекциозен ендокардит

Инфекциозен ендокардит

Информацията в статията е насочена към потребители с медицински познания

Публикуван на: 21.02.2009 г.

Последна корекция: 21.02.2009 г.

Прочетен: 57634


Какво е инфекциозен ендокардит?

Определение - инфекциозният ендокардит е заболяване, дължащо се на микробна инфекция на ендотелната повърхност на сърцето ( клапна и / или мурална) както и на големите интраторакални съдове и интракардиални чужди тела (изкуствени клапи, pacemaker/ICD електроди и др.). Въпреки че клиничната значимост и терапевтичното поведение могат да бъдат твърде сходни, инфекциите на пътища, разположени в сърцето, но не съвързани с ендокардни структури трябва да бъдат класифицирани като " полимер- асоциирани инфекции".

Честота - 1.9 до 6 случая годишно на 100 000 насление.Заболяването е по-често при мъже и честотата му прогресивно нарастава с напредване на възрастта след 30 години, достигайки до 15-30 случая годишно на 100 000 от 6-а до 8-а декада от живота.


Каква е класификацията на инфекциозния ендокардит?

В отличие от традиционното разделяне на ендокардита на остър, подостър и хроничен, съвременната класификация се базира на:


Каква е етиологията на инфекциозния ендокардит?


Каква е патогенезата на инфекциозния ендокардит?

Основна роля в патогенезата на заболяването играят причинителят, входната врата за проникване в организма, предразполагащиге условия за избирателно отлагане и фиксиране на микророганизма и отслабването на защитните сили на организма.

Морфологичният субстрат на инфекциозен ендокардит е вегетацията, състоящя се от тромбоцити, фибрин, изобилие от микроорганизми и оскъдно количество възпалителни клетки.

Стерилните микротромби по увредения ендокард са първичните места на бактериалната адхезия. Хемодинамичният стрес и имунологични процеси, водещи до хиперкоагулация, играят основна роля в тяхното формиране. Не случайно предилекационните места за ИЕ са по линията на затваряне на клапните платна. Навлизането на микроорганизми в циркулацията при травма или фокална инфекция може да превърне стерилните микротромби в инфекциозен ендокардит. Тук важна роля играе способността на микроорганизмите за адхезия и отслабените защитни сили на организма. След адхезията микроорганизмите нарастват и предизвикват понатагъшно формиране на тромби и хемотаксис на неутрофили. Грам –положителните бактерии сигнификантно по-често от Грам- негативните причиняват ИЕ , защото имат по-големи възможности за адхезия и са по- резистентни към бактерицидната активност на серума .

Развитието на ИЕ на нативна клапа може да е локално - деструкция на клапни (разкъсване на платна и подклапен апарт с последваща остра регургитация и сърдечна недостатъчност) или перивалвуларни структури( аневризми на синуса на Валсалва, ринг абсцеси, псевдоаневризими и фистули), или дистално - поради откъсване на септични вегетации с последваща емболизация, метастатична инфекция и септицемия. Десностранният ИЕ може да бъде усложнен с белодробна емболия , белодробен инфаркт , пневмония и абсцес. Левостранният ИЕ може да бъде усложнен със системни емболи и абсцеси в мозъка, миокарда, бъбреците, слезката, червата.

Метастатичната инфекция може да доведе до менингит, миокардит и пиелонефрит. Септицемията може да допринесе за отключването на ДИК- синдром. Депонирането на циркулиращи имунни комплекси може да причини дифузен или локален гломерулонефрит. "Микотичните аневризими" са израз на засягане на големите и средни съдове, а Ослеровите възли на некротизиращ васкулит на малките съдове.

При механични клапи мястото на инфекцията са перивалвуларните тъкани и обичайните усложнения са перипротезни регургитации и дехисценции, ринг абсцеси и фистули, нарушения на проводната система и пурулентен перикардит.Вегетациите могат да причинят остра оклузия на клапата. При биопротезите може да има клапни вегетации и перфорации.


Как се прави оценка на риска при инфекциозния ендокардит?

По традиция сърдечните заболявания се групират в три категории:

Въпреки, че тези категории са до голяма степен условни, определянето им е важно с оглед преценката за провеждане на антибиотична профилактика на ИЕ. През последните десетилетия вида на клапната патология в индустриалните страни съществено се промени с намаляването на ревматичните сърдечни пороци, нарастването на броя на пациентите преживели сърдечни операции и увеличаването на дегенеративните пороци в застаряващата популация, както и с по-честото диагностициране на митралния пролапс, благодарение на напредъка на ехокардиографията.


При кои пациенти не е показана профилактиката?

Пациенти и заболявания, при които профилактика за инфекциозния ендокардит не е показана:

В популацията на възрастни пациенти с вродени сърдечни пороци ИЕ не е наблюдаван при секундум тип междупредсърден дефект (преди и след затварянетао му), при затворен междукамерен дефект и дуктус артериозус,без левостранни клапни аномалии, при изолирана пулмонална стеноза, некоригирана аномалия на Ебщайн или след Fontan тип или Mustard операция. Въпреки това антибиотична профилактика се препоръчва за 12 месеца след транскатетерно затваряне на междупредсърден дафект или персистиращ форамен овале.

Пациентите с имплантиран пейсмейкър или дефибрилатор не се нуждаят от профилактика освен периоперативно.

Пациенти със сърдечен шум, но без ехографски доказана структурна болест, като и тези с митрален клапен пролапс без регургитация, задебеляване на платната и калцификати , нямат повишен риск от инфекциозен ендокардит.


При кои пациенти е показана профилактиката?

Високорискова категория болни:

Средностепенна рискова категория болни:


При кои диагностичини и терапевтични процедури се препоръчва профилактика на инфекциозния ендокардит?

Зъбни процедури:

Респираторен тракт:

Гастроинтестинален тракт:

Уро-генитален тракт:


Кога не се препоръчва профилактика на ИЕ:

Зъбни процедури:

Респираторен тракт:

Гастроинтестинален тракт:

Урогенитален тракт:

При неинфектирани тъкани:

Други:


Каква е профилактиката на инфекциозния ендокардит?

Профилактиката на инфекциозния ендокардит включва на първо място добра информираност и обучение на лекари и пациенти. Те трябва да знаят при кои състояния , с какви антибиотици и за колко време да провеждат профилактика, както и да избягват преима на антибиотик при всяко фебрилно състояние, например вирусна инфекция.

Преди очаквана бактериемия трябва да се дават антибиотици с профилактична цел. Ако не се проведе профилактика преди интервенцията, антибиотиците могат да бъдат от полза 2-3 ч. след това.

Профилактични режими:

Зъбни, орални, респираторни, и езофагеални процедури:

Генитоуринарни или гастроинтестинални процедури:

Пацинети получаващи антибиотици по други причини - основната опасност са резистентни микроорганизми. Clindamycin 600 мг. ( деца 20 мт. / кг.) или Azithromycin или Clarithromycin 500 мг. ( деца 15 мг. / кг.) пер ос 1 час преди процедурата са алтернатива на Amoxicillin или Ampicillin.

Пациенти на които предстои сърдечна операция, или процедури върху инфектирани тъкани: при сърдечни операции и манипулации на инфектирани меки тъкани, кости и стави основните микроорганизми , които трябва да бъдат покрити са стафилококите: първа генерация Цефалоспорини, Clindamycin, или Vancomycin са медикаменти на избор според чувствителността. При манипулации при инфекции на уринарния тракт най- чести микроорганизми са Ентеробактериацее и трябва да се добави Аминогликозид.



Copyright © www.puls.bg
All Rights Reserved.